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1、疼痛或鎮(zhèn)痛相關(guān)的某些問題作者：劉小赟，王仁美，劉肖平【關(guān)鍵詞】疼痛；鎮(zhèn)痛；尿潴留；呃逆；胃腸道出血；偏頭痛臨床上疼痛或鎮(zhèn)痛及其相關(guān)的某些問題，諸如尿潴留、呃逆、胃腸道出血和偏頭痛等，往往會給患者造成一定的痛苦，輕者可加重病情及延誤診治，嚴重者甚至造成患者死亡。筆者總結(jié)多年來在臨床疼痛治療中經(jīng)歷的幾個典型實例及其處理的經(jīng)驗教訓(xùn)，以饗讀者。1部位麻醉取左髂骨處術(shù)后疼痛引發(fā)尿潴留患者男，25歲，體重65kg，在局部浸潤麻醉下行取左髂骨植指骨術(shù)后30h，T38.5℃，左側(cè)取髂骨處疼痛難忍，不思飲食，難眠，下腹脹痛，又因
2、傷口疼痛而不敢排尿。經(jīng)左側(cè)取髂骨處局部浸潤0.25%布比卡因（bupivacaine）30ml后，當(dāng)即疼痛消失，自行回病房、排尿，欲飲食。傷口Ⅰ期愈合，康復(fù)出院。該例患者是因為傷口疼痛不敢排尿引起的尿潴留，而非阿片類藥或腰骶部椎管內(nèi)麻醉后所致。故以局麻藥局部浸潤阻滯后，上述問題均得以圓滿解決。2全身麻醉膽系術(shù)后疼痛引發(fā)尿潴留患者男，49歲，體重66kg。膽系術(shù)后75h，下腹脹痛，又因創(chuàng)口疼痛而不敢排尿。給予氯胺酮（ketamine）鎮(zhèn)痛，采用蘇嘉一次性使用的微量鎮(zhèn)痛泵，行靜脈持續(xù)輸注＋患者按需自控鎮(zhèn)痛（cont
3、inuousbackgroundinfusion，CBI＋patientcontrolledanalgesia，PCA）。其配方以生理鹽水稀釋，每100ml中所含藥物：氯胺酮330mg（2天總量按5mg/kg計）＋氟哌利多（droperidol）5mg。以2ml/h的勻速輸注維持。先靜脈注射上述配方的負荷量5ml（含氯胺酮16.5mg和氟哌利多0.25mg）后即刻創(chuàng)口不痛，就可扶其下床排尿。與例1相仿，該例患者也是因為傷口疼痛不敢排尿引發(fā)的尿潴留，而非阿片類藥或腰骶部椎管內(nèi)麻醉后所致。但解決方法有所不同，予以靜
4、脈小劑量氯胺酮鎮(zhèn)痛后即可自行排尿。3胃大部切除術(shù)后殘胃出血與氯諾昔康鎮(zhèn)痛患者男，55歲，體重55kg。在全麻下行膽囊切除、胃大部切除術(shù)（畢Ⅰ式吻合），手術(shù)順利。手術(shù)后鎮(zhèn)痛采用蘇嘉一次性使用的微量鎮(zhèn)痛泵，行CBI＋PCA。其配方以生理鹽水稀釋，每100ml中所含藥物：氯諾昔康（lornoxicam）40mg＋芬太尼（fentanyl）0.5mg。術(shù)畢時先給予上述配方的負荷量5ml，繼之以2ml/h的勻速輸注維持。必要時每次PCA給藥2ml，鎖定時間60min。術(shù)后14h，胃管內(nèi)引流出暗紅色血液約200～300ml
5、，患者主訴心悸，測量血壓（BP）140/90mmHg，心率（HR）102次/min，脈搏血氧飽和度（SpO2）100%，查血紅蛋白（Hb）89g/L，紅細胞壓積（Hct）25.9%。與術(shù)前對比，患者Hb及Hct均明顯下降，當(dāng)即予以輸注紅細胞懸液400ml。術(shù)后19h：Hb90g/L，胃腸減壓瓶內(nèi)出血量為700ml?？紤]術(shù)后有吻合口或殘胃縫合處出血等多種可能，繼續(xù)輸血4005ml，靜脈注射立止血（reptilase）、靜脈滴注氨甲芳酸（aminomethylbenzoicacid）、酚磺乙胺（etamsylate
6、）及營養(yǎng)支持等。經(jīng)采用輸血及局部止血等措施止血，效果欠佳；數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）下介入止血，未能找到明顯的出血部位，經(jīng)綜合措施處理效果不佳，遂于5天后行剖腹探查、殘胃前壁切開、胃壁縫合止血，也未能找到明顯的出血點，并于殘胃內(nèi)取出凝血塊約1000ml。術(shù)后繼續(xù)給予抗炎、止血、營養(yǎng)支持等治療，順利出院?；颊?7年前曾因消化性潰瘍穿孔行急診胃修補手術(shù)。5個月前又因消化性潰瘍出血于本市某三甲醫(yī)院住院治療，住院期間曾輸血1300ml，出院后規(guī)則口服奧美拉唑（
7、omeprazole）治療，治療效果不滿意。本次入院，胃鏡檢查提示：糜爛性胃炎，胃多發(fā)性潰瘍（胃角中部見有一大小1.5cm×1cm凹陷，表面黏膜充血，胃竇黏膜增粗，充血、水腫、糜爛，多處見黏膜糜爛伴潰瘍）。超聲提示：膽囊結(jié)石伴膽囊炎、血吸蟲肝病。磁共振胰膽管造影（MRCP）提示：膽囊結(jié)石伴膽囊炎、脾腫大。血常規(guī)（紅細胞3.92×1012/L，血紅蛋白114g/L，紅細胞壓積34.0%，血小板140×109/L，凝血酶原時間15.0s）、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)及出凝血時間檢查等均未見明顯異常。心電圖提示：竇
8、性心律，左室高電壓。診斷：胃多發(fā)潰瘍；膽囊結(jié)石伴膽囊炎。氯諾昔康的禁忌證之一是胃腸道出血或潰瘍者。雖然該例患者胃大部切除術(shù)后殘胃出血原因復(fù)雜，未必就是氯諾昔康所致，但這對促進病情向壞的方向發(fā)展是難辭其咎的。4地塞米松靜脈滴注治療腰腿痛時引發(fā)呃逆患者男，30歲，體重62.55kg。因腰背痛難忍疑為腰椎間盤突出癥，于4天前開始靜脈滴注20%甘露醇250ml和地塞米松5mg，每天1次，共4天
