體檢報告模板

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1、檢報告模板No姓名身份證號碼單位單位地址單位電話工號編號填表日期體檢類別：上崗前□在崗期間□離崗時□職業(yè)健康檢查表疾病預(yù)防控制中心姓名：性別年齡婚姻狀況總工齡接害工齡毒害種類和名稱：受檢人簽名：用人單位簽章：年月日年月日一、職業(yè)史（由受檢者本人填寫）起止日期工作單位車間工種有害因素防護(hù)措施………………………………………………以上部分用人單位填寫……………………………………………………二、既往史三、急慢性職業(yè)病史：病名：診斷單位及時間：愈否：經(jīng)期四、月經(jīng)史：（初潮——停經(jīng)年齡）：（體檢時是否經(jīng)期：是、否）周期

2、五、生育史：現(xiàn)有子女人，流產(chǎn)次，早產(chǎn)次，死產(chǎn)次，異常胎次六、煙酒史：不吸煙、偶吸煙、經(jīng)常吸/天，共年；不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲ml/日、共年七、其他：八、癥狀：頭痛頭（暈）昏眩暈失眠嗜睡多夢記憶力減退易激動疲乏無力低熱盜汗多汗全身酸痛性欲減退視物模糊視力下降眼痛羞明流淚嗅覺減退鼻干鼻堵鼻流血流涕耳鳴耳聾口渴流涎牙痛牙齒松動刷牙出血口腔異味口腔潰瘍咽痛氣短胸悶胸痛咳嗽咳痰咯血哮喘心悸心前區(qū)不適食欲減退消瘦惡心嘔吐腹脹腹痛肝區(qū)痛腹瀉便秘尿頻尿急尿血皮上出血皮膚瘙癢皮疹浮腫脫發(fā)關(guān)節(jié)痛四肢麻木動作不靈活月經(jīng)異常其他*

3、有上述癥狀的用“＋”表示，無癥狀用“－”表示九、體征一般情況：一般狀況脈搏次/分血壓mmHg內(nèi)科：心臟肺肝脾醫(yī)生簽名外科：淺表淋巴結(jié)甲狀腺皮膚粘膜醫(yī)生簽名五官：視力（裸視力：左右、矯正：左右）晶體眼底外耳聽力（左右）鼻口腔咽喉醫(yī)生簽名神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚劃痕癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟(jì)運動感覺異常三顫病理反射醫(yī)生簽名其他：醫(yī)生簽名………………………………………………化驗及其它檢查報告粘貼處………………………………………………十、化驗及其他檢查912血液：白細(xì)胞×10中性%淋巴%單核%紅細(xì)胞×10/L9血紅蛋白g

4、/L血小板×10醫(yī)生簽名尿液：尿蛋白尿糖紅細(xì)胞白細(xì)胞管型醫(yī)生簽名肝功能：ALTHBsAg乙肝兩對半醫(yī)生簽名胸部X線檢查：醫(yī)生簽名心電圖檢查醫(yī)生簽名B超（肝、膽、腎、脾）醫(yī)生簽名腦電圖醫(yī)生簽名聽、視覺誘發(fā)電位醫(yī)生簽名神經(jīng)肌電圖醫(yī)生簽名尿：鉛砷鎘錳氟醫(yī)生簽名δ-氨基乙酸丙酸、β2-微球蛋白醫(yī)生簽名血：鉛鋅原卟啉醫(yī)生簽名全血：膽堿酯酶（μ）醫(yī)生簽名肺功能：FVC%FEV1%FEV1/FVC%醫(yī)生簽名其他檢查：醫(yī)生簽名………………………………………………………………………………………………………………………………檢

5、查結(jié)論與建議：主檢醫(yī)師（簽名）年月日體檢單位（公章）年月日