預(yù)防接種告知書

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1、卡介苗接種告知書卡介苗?(BCG)——預(yù)防結(jié)核性腦膜炎、粟粒性肺結(jié)核兒童家長或監(jiān)護(hù)人：您好：根據(jù)《傳染病防治法》、《預(yù)防接種工作規(guī)范》的要求，依據(jù)《疫苗免疫程序》您的孩子出生后24小時內(nèi)接種卡介苗。請您了解疫苗的相關(guān)內(nèi)容結(jié)核?。═uberculosis）是由結(jié)核桿菌感染所致的傳染病。全身各個臟器均可感染，以肺結(jié)核為多見。小兒患病在早期常沒有明顯的癥狀。部分患兒表現(xiàn)為長期不規(guī)則低熱、食欲不好、消瘦、盜汗、哭鬧或反復(fù)呼吸道感染。一、接種禁忌癥：1、免疫缺陷病，或因惡性疾病而至免疫應(yīng)答反應(yīng)抑制，或使用皮質(zhì)激素者。2、早產(chǎn)、難產(chǎn)或伴有明

2、顯先天畸形的新生兒。3、發(fā)熱、腹瀉，凡患有結(jié)核病、急性傳染病，心、肝、腎等慢性疾病，濕疹或其他皮膚病患者，神經(jīng)系統(tǒng)疾病及對預(yù)防接種有過敏反應(yīng)史者。二、接種注意事項(xiàng)：接種后在接種單位停留30分鐘，觀察孩子的反應(yīng)情況，無異常后離開。三、接種后可能出現(xiàn)的反應(yīng)1、接種卡介苗后一般不會引起發(fā)熱等全身反應(yīng)。注射后2周左右可會出現(xiàn)紅腫和硬塊，逐漸形成白色的小膿皰，可自行吸收或穿破表皮形成淺表潰瘍，直徑一般不超過0.5厘米，然后逐漸結(jié)痂，痂皮脫落后留下一個永久性瘢痕，整個反應(yīng)時間持續(xù)2～3個月，禁止熱敷、擠壓和包扎。2、如接種部位發(fā)生嚴(yán)重的感染

3、或三個月后接種處仍流膿不止等情況，請及時和醫(yī)生取得聯(lián)系，進(jìn)行及時處理，以免延誤。四、接種效果：新生兒出生后24小時內(nèi)接種卡介苗，可提高兒童對結(jié)核病的抵抗力，降低結(jié)核病的發(fā)病和死亡，尤其是大大降低了粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率。本疫苗為一類疫苗，免費(fèi)接種。為了保障受種方接種之前同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，家長及監(jiān)護(hù)人已仔細(xì)閱讀以上接種本疫苗的相關(guān)內(nèi)容，了解預(yù)防接種目的、作用、接種禁忌癥、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。兒童家長或監(jiān)護(hù)人：按照免疫程序您的孩子本次接種的是：卡介苗。您

4、已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容：確認(rèn)是否同意接種，并在簽名處簽字確認(rèn)。受種者姓名：性別：男女出生時間：年月日一：同意接種：家長或監(jiān)護(hù)人簽字：接種時間：年月日二：暫緩接種：暫緩接種原因：家長或監(jiān)護(hù)人簽字：時間：年月日三：拒絕接種：家長或監(jiān)護(hù)人簽字：時間：年月日備注：請家長或監(jiān)護(hù)人及時到居住所在地鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站給您的寶寶辦理預(yù)防接種證。切記！接種證是孩子入托、入園、入學(xué)、出國必備，保存至孩子21歲.一式兩份：家長、接種單位各一份告知書由接種單位保存2年乙肝疫苗接種告知書乙肝疫苗——預(yù)防乙型肝炎兒童家長或監(jiān)護(hù)人：您好：

5、按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》的要求，依據(jù)《疫苗免疫程序》。您的孩子在：0天（出生）、1、6月齡全程接種3劑次乙肝疫苗。請您了解疫苗的相關(guān)內(nèi)容乙型肝炎（ViralHepatitisB）簡稱乙肝，是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的、以肝臟病變?yōu)橹鞑⒖梢鸲喾N器官損害的一種傳染病。乙肝是我國病毒性肝炎的主要流行型，病程遷延，易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?、肝硬化及肝癌，是威脅人群健康的嚴(yán)重傳染病。一、接種禁忌癥：發(fā)熱者暫緩注射；患有急性或慢性嚴(yán)重疾病者；早產(chǎn)兒低體重（＜2500g）；嚴(yán)重皮膚濕疹、嚴(yán)重臟器畸形等病人。二、接種注意事項(xiàng)1、接種程序：0、1、

6、6月齡2、接種后在接種單位停留30分鐘，觀察無異常后離開。3、接種后適當(dāng)休息，多飲開水，注意保暖，避免進(jìn)行劇烈的活動。三、接種后可能出現(xiàn)的反應(yīng)：接種乙肝疫苗很少有不良反應(yīng)。極個別人可能有中、低度發(fā)熱，或注射部位微痛，這些輕微反應(yīng)一般在24小時內(nèi)消失。極少數(shù)人可能會出現(xiàn)蕁麻疹等過敏反應(yīng)，可請醫(yī)生給予對癥治療。四、接種效果：凡按規(guī)定程序注射3針乙肝疫苗的人，95%能產(chǎn)生保護(hù)作用，可以產(chǎn)生抵抗乙肝病毒的抗體。但有5%的人注射3針后仍不產(chǎn)生抗體，出現(xiàn)免疫無應(yīng)答或低應(yīng)答狀態(tài)。本疫苗為一類疫苗，免費(fèi)接種。為了保障受種方接種之前同意權(quán)，特向受

7、種方告知上述內(nèi)容，家長或監(jiān)護(hù)人已仔細(xì)閱讀以上接種本疫苗的相關(guān)內(nèi)容，了解預(yù)防接種目的、作用、接種禁忌癥、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。兒童家長或監(jiān)護(hù)人：按照免疫程序您的孩子本次接種的是：乙肝疫苗第（）劑次。您已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容：確認(rèn)是否同意接種，并在簽名處簽字確認(rèn)。受種者姓名：性別：男女出生時間：年月日一：同意接種：家長或監(jiān)護(hù)人簽字：接種時間：年月日二：暫緩接種：暫緩接種原因：家長或監(jiān)護(hù)人簽字：時間：年月日三：拒絕接種：家長或監(jiān)護(hù)人簽字：時間：年月日備注：請家長或監(jiān)護(hù)人及時

8、到居住所在地的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站給您的寶寶辦理預(yù)防接種證。切記！接種證是孩子入托、入園、入學(xué)、出國必備，保存至孩子21歲。告知書由接種單位保存2年脊髓灰質(zhì)炎疫苗接種告知書脊髓灰質(zhì)炎疫苗（OPV）——預(yù)防小兒麻痹癥兒童家長或監(jiān)護(hù)人：您好：按照《預(yù)防接種工