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1、第24章治療慢性充血性心力衰竭的藥物DrugsUsedinCongestiveHeartFailure充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)是一種多原因多表現(xiàn)的“超負(fù)荷心肌病”，此時(shí)心臟不能將靜脈回心血量充分地排出，而造成動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足及靜脈系統(tǒng)淤血，引起的一系列臨床癥狀和體征，故又稱為慢性心功能不全（chroniccardiacinsufficiency）一、CHF時(shí)的病理生理學(xué)變化：概述心肌病變心臟前、后負(fù)荷↑交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓(強(qiáng)心苷)、心率↑、耗氧量↑心輸出量↓血管收縮后負(fù)荷↑腎素-血管緊張素
2、-醛固酮系統(tǒng)激活水鈉潴留、血容量↑前負(fù)荷↑心肌?1-受體下調(diào)心肌收縮力↓心率↑、耗氧量↑心臟肥大、重構(gòu)靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、呼吸困難（心源性哮喘）體循環(huán)淤血（右心功能不全）頸靜脈怒張.水腫.肝脾腫大.腹水胃腸道淤血：惡心、嘔吐、腹瀉（擴(kuò)血管藥）（利尿藥）（正性肌力藥物）(ACEI)二、藥物作用環(huán)節(jié)及分類：1.腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)抑制藥1）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利2）血管緊張素Ⅱ受體（AT1)拮抗藥：氯沙坦3）醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯2.強(qiáng)心苷類caidiacglycosides:地高辛3.利尿藥:氫氯噻嗪、
3、呋噻米4.?-受體阻斷藥:比索洛爾、卡維地洛5.其他治療CHF的藥物：1）擴(kuò)張血管藥：硝酸甘油、硝普鈉、哌唑嗪等2）非苷類正性肌力藥物:米力農(nóng),維司力農(nóng)；3）鈣通道阻滯藥：氨氯地平等一、血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)：卡托普利（captopril），依那普利（enalapril）,【治療CHF的作用機(jī)制】1、抑制血管緊張素（AngI）轉(zhuǎn)化酶（ACE）的活性：1)抑制ACE活性?AngI向AngII轉(zhuǎn)化???兒茶酚胺、加壓素、內(nèi)皮素等釋放;恢復(fù)?1受體數(shù)量，增加AC活性2)減少緩激肽降解?促進(jìn)NO(抗生長(zhǎng),抗細(xì)胞有絲分裂)、PGI2的生成;
4、2、抑制心肌及血管的肥厚、增生：?AngII和醛固酮生成第2節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥【治療CHF特點(diǎn)】1、減心臟負(fù)荷，抑制代償性心肌肥厚效果好；2、緩解癥狀慢；3、明顯降低病死率,常與利尿藥、強(qiáng)心苷合用。二、血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗藥阻斷AngII與受體（AT1）結(jié)合，發(fā)揮作用，亦能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。不增加緩激肽、NO、PG等擴(kuò)血管物質(zhì)。適于因血管性水腫或頑固性咳嗽不能耐受ACEI者。代表藥：losartanvalsartanirbesartan抑制CHF時(shí)醛固酮所致的鈉水潴留和促心肌生長(zhǎng)作用常與ACE抑制藥合用可進(jìn)一步降
5、低病死率，效佳。三、抗醛固酮藥—螺內(nèi)酯（一）強(qiáng)心苷cardiacglycoside【來(lái)源】來(lái)源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物。臨床常用的有地高辛(digoxin,中效類),洋地黃毒苷(digitoxin，慢效類)及毛花苷C(lanatoside，速效類)。第3節(jié)、強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷【藥理作用】1、對(duì)心臟的作用（1）正性肌力作用（加強(qiáng)心肌收縮力），特點(diǎn)：1)加快心肌收縮速度,縮短收縮期:→相對(duì)延長(zhǎng)舒張期,回流量↑;2)降低已擴(kuò)大心臟的耗氧量：(心肌收縮力，心室壁張力，心率)對(duì)CH
6、F心臟→收縮力↑→耗氧量↑;心排血量↑→心室內(nèi)殘余血量↓→心室容積↓→室壁張力↓→耗氧量↓;心率↓→耗氧量↓→→總耗氧量↓；3)增加心輸出量:強(qiáng)心苷【正性肌力作用機(jī)制】1.抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)Na+↑—Na+-Ca2+雙向交換機(jī)制—Na+內(nèi)流↓,Ca2+外流↓orNa+外流↑,Ca2+內(nèi)流↑—細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑--收縮力↑；2.促使肌漿網(wǎng)釋放Ca2+—“以Ca2+釋Ca2+過(guò)程”（此作用與Na+-K+-ATP酶無(wú)關(guān)）—細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑強(qiáng)心苷（2）負(fù)性頻率作用(減慢心率)治療量：對(duì)CHF心臟：1.心肌收縮力↑—竇弓壓力感受器
7、—反射性興奮迷走神經(jīng)↑—竇房結(jié)自律性↓—心率↓；2.直接興奮迷走神經(jīng)與結(jié)狀神經(jīng)節(jié)及增加竇房結(jié)對(duì)乙酰膽堿的敏感性;強(qiáng)心苷（3）對(duì)心肌傳導(dǎo)組織的影響：（治療量）1)心房?。篴.傳導(dǎo)加快迷走神經(jīng)興奮性↑—促K+外流↑—心房肌靜息電位加大—零相除極速度↑—心房傳導(dǎo)速度↑b.ERP↓—使房撲變?yōu)榉款?)房室結(jié):傳導(dǎo)減慢迷走神經(jīng)興奮性↑—Ca2+內(nèi)流↓—傳導(dǎo)↓3)浦氏纖維:傳導(dǎo)減慢直接作用中毒量：抑制浦氏纖維Na+-K+-ATP酶—細(xì)胞內(nèi)K+↓—最大舒張電位↓(負(fù)值變小)—浦氏纖維自律性↑—室性心動(dòng)過(guò)速加快減慢強(qiáng)心苷（4）對(duì)心電圖的影響：治療量特點(diǎn)：S-T
8、段下降，呈魚(yú)鉤狀；T波低平甚至倒置；--心肌代謝↓耗氧量↓Q-T間期縮短：—反映浦氏纖維和心室肌的ERP和APD縮短P-R間期延長(zhǎng)：--反映房室傳導(dǎo)減
