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1、抗慢性充血性心力衰竭的藥物安徽醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)教研室第二十七章董六一慢性或充血性心力衰竭各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。在適當(dāng)?shù)撵o脈回流下，心輸出量減少，不能滿足外周組織所需的一種病理生理狀態(tài)，臨床癥狀包括呼吸短促、疲乏、外周水腫或肺水腫等。（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）IntroductiontoHF提高運(yùn)動(dòng)耐量防止心臟進(jìn)一步受損防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，重構(gòu)改善預(yù)后，降低死亡率提高病人生活質(zhì)量CHF藥物治療目標(biāo)前負(fù)荷后負(fù)荷心收縮力心率室壁肌張力心肌氧耗影響心功能的幾種因素第一節(jié)CHF的病理生理
2、學(xué) 及治療CHF藥物分類一、CHF時(shí)心肌的功能變化收縮功能障礙：正性肌力作用藥，血管擴(kuò)張藥舒張功能障礙：β-受體阻斷藥，ACEI血流動(dòng)力參數(shù)的變化一、CHF時(shí)心肌的結(jié)構(gòu)變化心肌細(xì)胞的變化：心肌細(xì)胞凋亡或壞死心肌細(xì)胞外基質(zhì)（extracellularmatrix，ECM）變化：ECM各成分增多堆積，膠原量增加，肌組織纖維化，引起心肌功能障礙。心肌肥厚與心室重構(gòu)心室重構(gòu)（remodeling）各種CHF發(fā)病過(guò)程中，心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)多種病理變化的總和CHF惡化進(jìn)展的基礎(chǔ)，最終發(fā)展為心力衰竭二、CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化——早期有代償意義，后期使病情惡化
3、交感神經(jīng)及腎素-血緊張素系統(tǒng)（RAS）系統(tǒng)激活收縮全身小動(dòng)脈，增加外周阻力收縮腎小球出球小動(dòng)脈，維持或提高小球?yàn)V過(guò)壓促生長(zhǎng)及引起心肌重構(gòu)肥厚其他神經(jīng)內(nèi)分泌變化三、CHF時(shí)心肌β-受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化心肌β1-受體密度降低，使心肌免受過(guò)量NA之害β1-受體與興奮性GS蛋白脫耦聯(lián)GS量減少或活性降低，使交感效應(yīng)降低四、CHF藥物治療的演變抗CHF藥物分類1腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)抑制藥⑴血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利⑵血管緊張素II受體（AT1）拮抗藥：氯沙坦⑶醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯2利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯等3β-受體阻斷藥：美
4、托洛爾、卡維洛爾等4強(qiáng)心苷類藥：地高辛等5治療CHF的血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、肼屈嗪6其他:⑴非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等⑵鈣拮抗藥：氨氯地平等血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥抑制ACE的活性，阻止AngI向AngII轉(zhuǎn)化，降低血及組織中AngII。減少緩激肽降解，提高緩激肽含量直接或間接降低血中兒茶酚胺、加壓素、內(nèi)皮素含量，恢復(fù)下調(diào)的β1受體量，增加腺苷酸環(huán)化酶活性及細(xì)胞內(nèi)cAMP量循環(huán)和局部組織中的ACEAngI緩激肽ACE抑制藥AngII血管平滑肌增殖收縮，外周阻力升高腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，水鈉潴留失活肽PGI2NO抗生長(zhǎng)增殖、抗肥厚促進(jìn)
5、促進(jìn)血管內(nèi)皮B2受體食糜酶(chymases)AT1促進(jìn)AngIAngIIACE抑制藥治療心衰的作用機(jī)制ACE抑制藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響降低全身血管阻力，降低平均動(dòng)脈壓，肺楔壓，增加心排出量降低左室充盈壓、舒張末壓及容積增加腎血流量降低室壁肌張力，改善心舒張功能AngII促生長(zhǎng)作用的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路ACE抑制藥臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)消除或緩解CHF癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改進(jìn)生活質(zhì)量，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率。與利尿藥、地高辛合用等藥合用，作為治療CHF的基礎(chǔ)藥物。引起咳嗽，血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。AT1受體拮抗藥氯沙坦（losartan）厄貝沙坦
6、（irbesartan）坎地沙坦（candesartan）纈沙坦（valsartan）依普沙坦（eprosartan）替米沙坦（telmisartan）AT1拮抗藥循環(huán)和局部組織中的ACEAngIAngII血管平滑肌增殖收縮，外周阻力升高腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，水鈉潴留促進(jìn)食糜酶(chymases)AT1促進(jìn)AngIAngIIAT1拮抗藥治療心衰的作用機(jī)制三、醛固酮拮抗藥依普利酮新一代選擇性醛固酮拮抗劑依普利酮（eplerenone）是由輝瑞/法瑪西亞公司開發(fā)，商品名為Inspra，2002年首次在美國(guó)上市，目前已在英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)等上市，
7、用于高血壓、心力衰竭和心肌梗死的治療。醛固酮受體拮抗劑（SARA）是一類治療重度心力衰竭（需與其他藥綜合治療）和重度高血壓（與其他降壓藥聯(lián)用）的重要藥物。利尿藥治療CHF中效：噻嗪類，如氫氯噻嗪高效：如呋塞米低效：如螺內(nèi)酯利尿藥治療CHF的機(jī)制促Na+、水排泄，減少容量超負(fù)荷，降低心臟的前、后負(fù)荷，消除或緩解靜脈充血及其所引發(fā)的肺水腫和外周水腫。臨床應(yīng)用輕度CHF：常單用噻嗪類利尿藥，對(duì)CHF伴有明顯充血和淤血者尤為適用。中度CHF：口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀利尿藥合用。嚴(yán)重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫：靜脈給予大劑
8、量呋塞米。對(duì)擴(kuò)張型心肌病伴CHF患者：對(duì)心功能與血流動(dòng)力學(xué)的作用上調(diào)β1受體，拮抗過(guò)高的交感效應(yīng)抑制RAS，減輕心臟的前后負(fù)荷抗心律失常與抗心肌缺血作用β-受體阻斷藥——美托洛爾β受體阻斷藥的
