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《腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)--朱琳》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)山東大學(xué)第二醫(yī)院朱琳一、婦科內(nèi)鏡醫(yī)師的 規(guī)范化培訓(xùn)背景內(nèi)鏡外科的飛速發(fā)展婦科內(nèi)鏡手術(shù)已成為經(jīng)陰、經(jīng)腹傳統(tǒng)手術(shù)的第三種方式內(nèi)鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)培訓(xùn)的必要性規(guī)范化培訓(xùn)！看腹腔臟器“不便”手眼配合“不便”手腳配合“不便”設(shè)備操作“不便”器械操作“不便”培訓(xùn)方式通過(guò)專家授課、觀看手術(shù)錄像、體外模擬訓(xùn)練、手術(shù)觀摩、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、手術(shù)操作等熟練掌握：定位、鉗夾、電凝、切割、止血、縫合等短期培訓(xùn)專項(xiàng)進(jìn)修導(dǎo)師指導(dǎo)培訓(xùn)內(nèi)容--掌握腹腔鏡設(shè)備的工作原理與使用掌握手術(shù)器械的基本結(jié)構(gòu)、功能、規(guī)格、用途和使用方法掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)的基本技術(shù)操作學(xué)習(xí)
2、常見(jiàn)腹腔鏡手術(shù)的步驟與操作學(xué)習(xí)手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理學(xué)習(xí)圍手術(shù)期的處理等理論授課模擬訓(xùn)練—腹腔鏡手術(shù)練習(xí)箱，定位、分離、鉗夾、切割、止血、縫合、團(tuán)隊(duì)配合等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)—豬腹腔鏡手術(shù)臨床實(shí)踐—觀摩助手手術(shù)操作階段培訓(xùn)內(nèi)容--技能訓(xùn)練婦科腹腔鏡學(xué)習(xí)4步曲腹腔鏡檢查ⅡⅠ附件手術(shù)：急腹癥、卵巢良性腫瘤、筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)等Ⅲ腹腔鏡輔助經(jīng)陰子宮切除術(shù)、陰道輔助腹腔鏡子宮切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、重度內(nèi)異癥處理Ⅳ全腹腔鏡子宮切除、根治性子宮切除、淋巴結(jié)清掃、盆底功能重建術(shù)stepbystep二、婦科腹腔鏡的適應(yīng)證 與并發(fā)癥適應(yīng)證腹腔鏡診斷術(shù)—在婦科急腹癥中的應(yīng)用附件手術(shù)子宮肌瘤手
3、術(shù)子宮切除手術(shù)子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)盆腔炎及盆腔痛手術(shù)婦科惡性腫瘤盆底功能障礙手術(shù)其他：腹腔鏡下腹膜代陰道術(shù)等并發(fā)癥文獻(xiàn)報(bào)道診斷性腹腔鏡的并發(fā)癥發(fā)病率為0.19%~0.27%，腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)病率為1.6%~3.0%并發(fā)癥--分類腹腔鏡特殊并發(fā)癥：穿刺并發(fā)癥、氣腹相關(guān)并發(fā)癥、電器械相關(guān)并發(fā)癥手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：血管損傷、膀胱輸尿管損傷、胃腸道損傷其他并發(fā)癥：麻醉并發(fā)癥、神經(jīng)損傷、切口疝、惡性腫瘤切口種植等輕度皮下氣腫無(wú)需處理縱膈氣腫嚴(yán)重可引起呼吸循環(huán)功能障礙，應(yīng)立即停止手術(shù)，局部穿刺排氣，積極處理氣腹針必須正確穿入腹腔內(nèi)皮下氣腫嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸性酸中毒加強(qiáng)機(jī)械通氣
4、并發(fā)癥--皮下氣腫胃腸道損傷：發(fā)生率0.1~0.3%，原因：機(jī)械性損傷、電熱損傷等泌尿系損傷：發(fā)生率0.1~0.2%，如膀胱、輸尿管的損傷解剖位置的熟悉并發(fā)癥--腹腔臟器血管損傷占腹腔鏡損傷的30%~50%，其中由氣針引起的占36%，Trocar及輔助Trocar引起的分別占36%易損血管：腹壁血管、腹膜后大血管、腹腔臟器大血管等并發(fā)癥--血管麻醉：氣管內(nèi)插管，肌松完全體位：膀胱截石位，舒適而不受壓導(dǎo)尿通暢術(shù)者側(cè)手臂與身體平行避免過(guò)度頭低位正確插入氣腹針及Trocar正確使用電外科器械注意輸尿管走行等并發(fā)癥--預(yù)防叩診左上腹以發(fā)現(xiàn)胃擴(kuò)張?zhí)崞鹉毑科つw后再切開(kāi)檢查
5、氣針完好穿刺針朝向尾骨方向穿透腹膜后僅可再進(jìn)2~3mm行鹽水抽吸試驗(yàn)并發(fā)癥預(yù)防--氣腹的形成充氣開(kāi)始速度不宜大于1L/min，若進(jìn)氣1L后肝濁音界仍未消失，要考慮腹膜前或大網(wǎng)膜內(nèi)充氣充氣不能過(guò)度，以腹腔內(nèi)壓力不超過(guò)16mmHg為宜Trocar病人水平位旋轉(zhuǎn)用力插入朝向骶骨上方撤出時(shí)先將腹腔內(nèi)氣體排盡并發(fā)癥預(yù)防--Trocar的插入輔助Trocar于腹腔鏡窺視下插入避開(kāi)腹壁血管穿刺點(diǎn)高于恥骨上3cm，以免損傷膀胱朝向子宮底部有條件使用可擴(kuò)張Trocar三、腹腔鏡技術(shù)基本操作——穿刺觀察孔臍部為首選的觀察孔穿刺點(diǎn)：婦科手術(shù)為盆腔內(nèi)臟器手術(shù)，女性生殖系統(tǒng)器官為雙側(cè)或
6、對(duì)稱生長(zhǎng)之組織臟器。從組織學(xué)來(lái)源來(lái)說(shuō)，在腹壁上臍孔處組織結(jié)構(gòu)最為薄弱，血管稀少，其解剖層次由外向內(nèi)依次為皮膚、菲薄的皮下組織、腹直肌腱劃及后鞘和壁層腹膜。因此，臍孔是最適合進(jìn)行觀察孔這樣的盲穿刺部位。絕大部分的腹腔鏡操作常常選擇臍正中或臍的稍上方、下方做一個(gè)10mm的穿刺孔。臍孔太深，或合并有感染，則應(yīng)選擇臍緣下。盆腔腫物太大，也可選擇臍上穿刺孔。穿刺點(diǎn)的選擇操作孔第2操作孔以左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)1-2cm處為常用穿刺部位第3操作孔為右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處第4操作孔穿刺點(diǎn)一般可在1觀察孔和2操作孔連線中點(diǎn)外側(cè)，離上述兩個(gè)操作孔距離大于8—9cm。必要時(shí)為便于操作，可在腹壁做
7、任意一點(diǎn)穿刺。操作孔穿刺點(diǎn)部位的選擇遵循：便于手術(shù)操作、美觀、微創(chuàng)傷原則，同時(shí)必須避開(kāi)腹壁下動(dòng)脈及其他走行血管，如腹壁淺動(dòng)脈、旋髂深動(dòng)脈、旋髂淺動(dòng)脈。穿刺點(diǎn)的選擇穿刺的分類Trocar直接插入法即先不形成氣腹，將Trocar直接插入，技術(shù)要求較高僅適合有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生。直視Trocar穿刺法即在第一Trocar的部位將皮膚切開(kāi)后，將腹腔鏡插入Trocar中，腹壁各層組織的切開(kāi)均可在鏡下觀察到，從而保證了手術(shù)的安全性。穿刺的分類閉合式：進(jìn)Veress氣腹針，待氣腹形成后再進(jìn)第一Trocar，為經(jīng)典穿刺模式（如圖1所示），臨床應(yīng)用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血
8、管、腹壁血管以及胃腸道的損傷。開(kāi)放式即
