靜脈高營養(yǎng)3L帶配制

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1、一、TPN的概況全胃腸外營養(yǎng)(TotalParenteralNutrition,TPN)是指通過胃腸外途徑提供機體代謝過程所需全部營養(yǎng)的營養(yǎng)支持方法。目前采用的主要途徑是經(jīng)靜脈內(nèi)輸給，故又稱靜脈營養(yǎng)。由于TPN所供給的營養(yǎng)素不需要經(jīng)過胃腸道即可直接被機體組織所利用，所以也稱TPN為人工胃腸道。自20世紀60年代末TPN在國際上廣泛用于外科，并迅速發(fā)展，被公認為20世紀近代外科的重大進展之一。根據(jù)美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)統(tǒng)計，全美有60萬人/年在使用營養(yǎng)支持治療，并且TPN已經(jīng)走出醫(yī)院，進入家庭，每年約有7000人進行家庭TPN。我國開展TPN也已有二十多年歷史，并且創(chuàng)造了靠

2、TPN維持妊娠全過程并獲得分娩成功的首例世界記錄。隨著醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，TPN在我國的臨床應(yīng)用也日益廣泛，不但外科和兒科開展腸外營養(yǎng)，而且普及到內(nèi)科、婦產(chǎn)科、腫瘤科等等。TPN具有雙重含義。一是Pareteral即腸外之義，它是指當(dāng)胃腸道不能用于供給營養(yǎng)或不能供給足夠的營養(yǎng)，就必須從胃腸外供給，所以TPN的概念在理論上包括從靜脈、動靜脈導(dǎo)管、肌肉、皮膚，甚至腹（膜）腔提供營養(yǎng)。另一含義也許是更重要的，即Total（完全），要求輸入的營養(yǎng)素的“質(zhì)”和“量”能滿足一個正常人或病人所需的“全部”營養(yǎng)。不能低于正常而達不到營養(yǎng)支持的效果；也不能“過高”，“過高”反而給病人帶來許多危害。TPN對

3、其適應(yīng)癥患者有顯著效果，可降低死亡率，提高治愈率，加快康復(fù)，縮短住院時間。但在應(yīng)用過程中，尤其行中心靜脈輸入的TPN從中心導(dǎo)管的插入和維護，營養(yǎng)液的配制，液體輸入速度的控制，到代謝方面的監(jiān)測，不良反應(yīng)的防治等都必須嚴格按操作規(guī)程執(zhí)行，一個環(huán)節(jié)上的失誤就可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，甚至危及病人的生命。所以有必要系統(tǒng)學(xué)習(xí)和掌握TPN這一門現(xiàn)代技術(shù)。二、TPN的營養(yǎng)成份（一）碳水化合物是供能的基本物質(zhì)，每克能提供16.72kj(4kcal)能量。可供靜脈輸注的碳水化合物有單糖類（葡萄糖、果糖），雙糖類（麥芽糖、蔗糖）及醇類（山梨醇、木糖醇、乙醇）。其中只有葡萄糖最符合人體生理要求，能被所有器官利

4、用，有些器官和組織（大腦、紅細胞）只能以其為能源物質(zhì)。葡萄糖來源方便，價廉，無配伍禁忌，輸入人體后有明顯的節(jié)氮效果，臨床應(yīng)用最廣泛。機體對葡萄糖的利用率為0.5g/h/kg，每天最大的利用率為750g，但實際用量每天以300～400g為宜，因為超量可引起高血糖和糖尿，甚至轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在內(nèi)臟。葡萄糖的充分利用必須依賴于胰島素，正常機體胰島素分泌功能良好，對糖代謝能自動調(diào)節(jié)，所以輸入糖不必補充外源性胰島素。但創(chuàng)傷應(yīng)激時機體出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌和代謝紊亂，主要表現(xiàn)在胰島素分泌抑制，周圍組織對胰島素產(chǎn)生抵抗與胰高血糖素分泌增加，使糖代謝發(fā)生嚴重障礙，因此對創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時需加

5、用外源性胰島素，一般用量為8～10g糖加1unit胰島素。（二）脂肪其營養(yǎng)價值主要是供能。由于脂肪不能直接輸入靜脈，否則會發(fā)生脂肪栓塞；因此，必須制成含細微顆粒的乳劑才能供靜脈滴注。供靜脈輸注的脂肪其微細顆粒直徑必須小于0.6um，目前國內(nèi)外生產(chǎn)的脂肪乳劑都能達到這一標準，只要掌握好適應(yīng)證和使用方法，臨床輸注是安全的，一般用量為每天1～2g/kg。輸脂肪乳劑有以下幾個優(yōu)點：①供能量大，產(chǎn)熱量高達37.62kj/g(9kcal/g)；②溶液等滲，對血管內(nèi)無損傷，可供周圍靜脈輸注；③促進脂溶性維生素的吸收，同時提供必需脂肪酸；④在創(chuàng)傷應(yīng)激狀況下也可全部被機體利用；⑤代謝后不增加呼吸商，因

6、此不增加肺的功能負擔(dān)；⑥與葡萄糖合用有更明顯的節(jié)氮效果。脂肪乳劑Intralpid有10%、20%、30%三種不同濃度，20%乳劑所含磷脂量與等容量10%乳劑相同，而含熱量加倍，因此，在提供相同熱量時，用20%乳劑可使磷脂攝入量減少，避免高磷脂攝入后可能發(fā)生的體內(nèi)脂代謝異常。對入水量受限制者（如心、腎功能不佳入水腫病人等），用20%乳劑更為合適。脂肪乳劑是安全、無毒的，可長期使用，但仍需注意合理應(yīng)用，否則也可能產(chǎn)生不良反應(yīng)。嚴禁直接將高濃度電解質(zhì)液和其他許多藥物（如肝素等）注入脂肪乳劑，否則可影響脂肪微粒的穩(wěn)定性。單獨輸注脂肪乳劑的速度不宜太快，10%500ml或20%250ml乳劑

7、均需輸注6小時，每天用量<2g/kg。（三）氨基酸氨基酸是合成體內(nèi)蛋白質(zhì)和維持生命活動的基本物質(zhì)，外科病人由于蛋白質(zhì)攝入不足，或消耗及丟失量大，常出現(xiàn)蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良(PEM)，如果不及時補充可直接影響手術(shù)的成敗。供靜脈用的AA全部為L-AA。近幾年來我國天津、上海、無錫（華瑞公司）等自制的氨基酸已趕上國際水平。既有治療型的不平衡氨基酸，又有營養(yǎng)型的平衡氨基酸供應(yīng)市場。目前國內(nèi)外的商品氨基酸品種繁多，其配方及E/N的配比是按雞蛋白、血漿、人乳和大豆等成