細(xì)菌耐藥性和耐藥性變遷

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1、細(xì)菌的耐藥性和耐藥性變遷復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所朱德妹思考排在臨床重要病原菌第一位的是哪種細(xì)菌？克雷伯菌屬對(duì)哪類(lèi)藥物最為敏感？什么是細(xì)菌的耐藥性？細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制是什么？染色體介導(dǎo)的耐藥性有哪些特點(diǎn)？一、細(xì)菌耐藥性的現(xiàn)狀導(dǎo)讀：熟悉臨床各菌株的耐藥性機(jī)理，并掌握它們產(chǎn)生耐藥性的相關(guān)機(jī)制；掌握臨床重要細(xì)菌耐藥性的防治措施和策略，盡量防止和限制細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生?？纯磁R床上重要的病原菌分布情，本文采用的資料是中國(guó)CHINET2008年的資料，這部分資料已經(jīng)發(fā)表在中國(guó)感染和化療雜志2009年的第5期。從下面的圖表中可以看出2008年全年檢測(cè)的細(xì)菌

2、有36000多種，包括門(mén)診、住院的病人。其中革蘭陰性菌占70%，革蘭陽(yáng)性菌占30%，其中革蘭陰性菌中，主要是腸桿菌和細(xì)菌，占53.7%，非發(fā)酵菌占40.6%，其他包括流感桿菌等一些革蘭陰性菌；革蘭陽(yáng)性菌中主要是以葡萄球菌為主，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌，總體占53.4%，還包括近30%的腸球菌，8%肺炎鏈球菌，和其他的等等。在3萬(wàn)多細(xì)菌中間，前十位細(xì)菌，比如大腸AX食菌，銅綠假單胞菌，克雷伯菌屬，不動(dòng)桿菌屬，金葡菌，腸球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，腸桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌，肺炎鏈球菌，這些細(xì)菌就是構(gòu)成了36000多里非常主要的細(xì)菌。1.金葡菌MR

3、SA菌株檢出率從下面圖表上可以看到在個(gè)人陽(yáng)性球菌中一個(gè)非常重要的耐藥菌組——金葡菌中的MRSA菌組。MRSA菌組MRSA就是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）的縮寫(xiě)。那么在整個(gè)2008年中國(guó)China監(jiān)測(cè)治療中，從12家醫(yī)院的總體來(lái)講檢出率大概是55.7％，但是看每個(gè)醫(yī)院MRSA的檢測(cè)情況是不一樣的，最低的上海兒科醫(yī)院的檢測(cè)是14.8％，最高的是華山醫(yī)院是77.5%，所以12家醫(yī)院大概的MRSA檢測(cè)率是14.8％到77.5%之間。從這個(gè)表上還可以看出上海的兒科醫(yī)院和上海的兒童醫(yī)

4、院這2家兒童醫(yī)院的檢出率分別是14.8％和20.4%，即兒童中的MRSA的檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)的低于成人的MRSA的檢出率。結(jié)果：兩家兒童醫(yī)院MRSA檢出率低（CHINET2008年）2.MSSA與MRSA的耐藥率耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)的耐藥率完全不一樣，從下表可以看出（紅色柱表示MRSA，黃色柱表示MSSA）：第一、除對(duì)青霉素均超過(guò)了90%以外，對(duì)其他的抗菌藥物紅顏色的柱遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于黃顏色的柱，即MESA的耐藥率超過(guò)MSSA。第二、對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)的抗菌藥物如頭孢唑啉、頭孢呋辛、氨芐西林、阿莫西林耐藥，對(duì)非β內(nèi)酰胺

5、類(lèi)類(lèi)如紅霉素、克林霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星等也都是非常耐藥。第三、還可以看到對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧，兩個(gè)氨基糖苷類(lèi)藥物，還有利奈唑胺，無(wú)論是MSSA還是MRSA都是非常敏感的。第四、MRSA菌對(duì)復(fù)方新諾明（即復(fù)方磺胺甲噁唑）和磷霉素還是有一定的敏感性的。尤其是對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率只有25%，對(duì)磷霉素在33.1%，對(duì)利福平在54.8%。從表上非常清楚的看到兩類(lèi)金黃色葡萄球菌耐藥是完全不一樣的。3.糞腸球菌和屎腸球菌的耐藥率革蘭陽(yáng)性功菌中第二個(gè)非常主要的耐藥菌組——糞腸球菌和屎腸球菌。同樣紅顏色表示屎腸球菌，黃顏色的表示糞腸球菌，從下表中可以非常直觀(guān)的看

6、到：第一、屎腸球菌耐藥率遠(yuǎn)遠(yuǎn)的高于糞腸球菌，這是腸球菌耐藥性特點(diǎn)；第二、糞腸球菌對(duì)呋喃妥因磷霉素的耐藥率低；第三、少數(shù)菌株對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧耐藥，無(wú)得奈唑胺耐藥株。4.VRE腸球菌的檢出率上圖表數(shù)據(jù)源于(CHINET2006～2008)。由此圖表可知：VRE菌株已在我國(guó)一些綜合性醫(yī)院出現(xiàn)的主要是VRE屎腸球菌！5.肺炎鏈球菌檢出率革蘭陽(yáng)性球菌中間一個(gè)非常重耐藥菌就是肺炎鏈球菌。肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物是非常敏感，尤其對(duì)氫元素，但是近年來(lái)國(guó)內(nèi)的肺炎鏈球菌對(duì)青霉素出現(xiàn)了耐藥菌組。根據(jù)青霉素對(duì)肺炎鏈球菌的敏感性不同，把肺炎鏈球菌分為青霉素敏感及青霉素耐藥的肺炎

7、鏈球菌。圖表數(shù)據(jù)源于(CHINET2008)，由下圖可知：①按CLSI2008年標(biāo)準(zhǔn)：S=2I=4R=8mg/L②兒童中的PSSP株檢出率顯著低于成人組6.肺炎鏈球菌的耐藥率圖表數(shù)據(jù)源于(CHINET2008)，考察了包括2家兒童醫(yī)院及10家成人醫(yī)院中兒科病人分離的肺炎鏈球菌兒童患者626株，由下圖表可知：①紅霉素、克林霉素耐藥率均高；②無(wú)氟喹諾酮類(lèi)、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥株；③成人組中出現(xiàn)部分氟喹諾酮類(lèi)耐藥株。7.ESBLs產(chǎn)生菌的檢率革蘭陽(yáng)性球菌中非常重要的菌組是大腸埃希菌組，它意味著對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物除了碳青霉系列以外都是耐藥的包括第三代、第四

8、代的頭孢菌素。圖表數(shù)據(jù)源于(CHINET2008)，考察了9家醫(yī)院的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中