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1、高血壓急癥的藥物治療?????????作者：山東大學齊魯醫(yī)院陳玉國來源：中國實用內(nèi)科雜志? 1 概念及分類 高血壓急癥是急診科及各科室常見的臨床現(xiàn)象，是一種危及生命的緊急狀態(tài)。臨床分為高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥指在原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般SBP超過180mmHg，DBP超過120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害的一種嚴重危及生命的臨床綜合征。高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。二者合稱高血壓危象。以往所謂的惡性高血壓、高血壓腦病等均屬于此范
2、疇。我國高血壓危重癥發(fā)生率約為5％?！ ? 病理生理機制 高血壓急癥發(fā)生的機制目前仍知之甚少。目前認為全身血管阻力和腦血流自身調(diào)節(jié)失控參與高血壓危象的發(fā)生，而炎癥導致的內(nèi)皮、凝血機能損害為其核心機制。當血壓急驟升高，導致自身調(diào)節(jié)曲線右移，引起高平均動脈壓和腦血流增加，當血壓超過自身調(diào)節(jié)范圍，不能代償，血管舒張和內(nèi)皮功能失調(diào)，導致腦血流增加出現(xiàn)腦水腫，腦血管痙攣和缺血，進一步升高血壓。因此，為避免組織高灌注，必須迅速有效降低血壓，但同時根據(jù)患者病情，謹慎降壓，以避免隨之而來的低灌注可能?！ ? 高血壓急癥的治療原則和降壓目標5 高
3、血壓急癥降壓治療的基本原則為： ?。?）迅速降低血壓：通常需靜脈輸液泵或靜脈滴注給藥，靜脈滴注給藥的優(yōu)點是根據(jù)血壓的變化特點靈活調(diào)整給藥的劑量。如果情況允許，及早開始口服降壓藥治療?！ 。?）控制性降壓：為避免快速降壓而導致的重要器官的血流灌注明顯減少，應采取逐步控制性降壓。 ?。?）合理選擇降壓藥：選擇起效迅速，作用持續(xù)時間短，停藥后作用消失較快，不良反應小、對心、腦血流影響較小的藥物?！ 〗祲鹤罱K目標是保護器官功能，減少并發(fā)癥，改善患者預后。根據(jù)病情制訂個體化的治療方案，有節(jié)奏、有目標地降低血壓。既要使血壓迅速下降到安全水平，以
4、預防進行性或不可逆性的靶器官損害，又不能使血壓下降過快或過度，否則會引起局部或全身組織器官灌注不足。高血壓急癥病情穩(wěn)定后，糾正引起血壓異常升高的原因或誘因以預防復發(fā)。但目前所有推薦均來源于專家經(jīng)驗，沒有隨機對照研究的數(shù)據(jù)，決定如何進行個體化治療?！ 「哐獕杭痹\的降壓的目標根據(jù)時間分為： 第一目標：高血壓急癥降壓治療的第一目標是在30～60min將血壓降至一個安全水平。由于患者基礎(chǔ)血壓水平各異、合并的靶器官損害不一，這一安全水平必需根據(jù)患者的具體情況決定。除特殊情況外（缺血性卒中、主動脈夾層），建議第1～2H內(nèi)使平均動脈壓（MAP）
5、迅速下降不超過基礎(chǔ)血壓的20％～25％，舒張壓（DBP）降低到100～110mmHg或不超過基礎(chǔ)血壓的25％。在緊急降壓治療時，需要充分認識到血壓的自身調(diào)節(jié)的關(guān)鍵性。如果通過治療血壓急驟降低，縮小血管床的自身調(diào)節(jié)空間，可導致組織灌注不足和（或）梗死?！ 〉诙繕耍涸诤罄m(xù)的2～6H將血壓降至目標值，一般為160/（100～110）mmHg，具體目標值根據(jù)患者的病情適當調(diào)整。在達到第一目標后，應放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二目標?！ 〉谌繕耍喝舻诙繕说难獕核娇赡褪芮遗R床情況穩(wěn)定，在以后2
6、4～48H逐步降低血壓達到正常水平。不同合并靶器官損害的降壓目標見表1。 4 高血壓亞急癥的治療原則和降壓目標 對于高血壓亞急癥患者，過于迅速的血壓下降更易于伴隨嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，超過血管床自動調(diào)節(jié)范圍過快的糾正血壓，會導致重要組織器官如腎、腦和冠狀動脈等器官的灌注減少，造成組織缺血和梗死。因此，注射用降壓藥和口服速效降壓藥并不推薦用于無靶器官受損的亞急癥患者。高血壓亞急癥患者的降壓策略是，一般不需要住院治療，推薦在血壓監(jiān)測情況下，使用口服降壓藥，在24h至數(shù)天之內(nèi)平穩(wěn)降壓。盡管缺乏足夠充分的證據(jù)提示降壓的最優(yōu)時間和藥物選擇
7、種類，但已有證據(jù)顯示舌下含服硝苯地平片可導致腦、心、腎血流減少，故不推薦其用于高血壓亞急癥在內(nèi)的高血壓危重癥患者。5 5 常用降壓藥物及分類 5.1 注意事項 （1）迅速而適當?shù)慕档脱獕?，去除引起急癥的誘因； ?。?）靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥； ?。?）加強一般治療：吸氧、臥床休息、心理護理、環(huán)境安靜、監(jiān)測生命體征，維持水、電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等； ?。?）避免使用的藥物：應注意有些降壓藥不適宜用于急診高血壓，甚至有害。治療開始時不宜使用強力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負荷過度，因為多數(shù)
8、高血壓時交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內(nèi)循環(huán)血容量減少，強力利尿是危險的?！ ?.2 藥物分類 本文僅介紹國內(nèi)部分常用降壓藥物的藥理特性和使用方法?！ ?.2.1 血管擴
