臨床科室醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準

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1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準單位：日期：評價指標評價要點評價方法分值評分一、科室管理（25分）251、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，扣2分。62、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，扣2分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，扣2分。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括：醫(yī)療風險評估制度（或病情評估制度），首診負責制，三

2、級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，處方管理制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，醫(yī)療責任追究制度等?？剖乙?guī)章制度崗位職責不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。73、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和

3、常規(guī)的，酌情扣分。54、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預案和醫(yī)療救援預案。無相應(yīng)預案不得分。12、有與相關(guān)行政科室的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。15、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標、制度和實施措施。無科室梯隊建設(shè)目標、制度、和實施措施的酌情扣分。22、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的酌情扣分。23、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。未進行考評的不得分。1二、病

4、區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(105分)1051、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度。查閱5份病歷，未執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度每份扣1分。52、普通患者入院后由當班醫(yī)師接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療計劃，并在2小時內(nèi)執(zhí)行。查5份病歷，未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的每份扣1分。53、危急重病人入院后當班醫(yī)師立即進行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達現(xiàn)場處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。查2份病歷，未按規(guī)定及時進行處置的每份扣2分。42、由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（藥物、手術(shù)、康復）計劃/方案的適宜性

5、，并記入病歷。1、普通病人應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)果及診治方案，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案，并逐步實施。查5份病歷，未按規(guī)定執(zhí)行的每份扣2分。102、危重病人隨時記錄病人病情變化，及時調(diào)整治療方案。查2份病歷，未隨時對病情變化進行記錄的每份扣2分。43、在72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實施。查閱上述病歷中，科室未進行疑難病例討論的每份扣2分。63、應(yīng)用臨床實踐指南和臨床路徑指導臨床診療工作。1、根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療思路，根據(jù)專業(yè)特點，盡力達到診療流程的標準

6、化。查閱5份病歷，診療次序混亂的每份扣2分。102、必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實。1）交接班制度：實行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有查閱5份病歷，未能落實相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行扣2分，對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣1分。203記錄。危重病人及當日手術(shù)后病人應(yīng)實行床旁交班。2）查房制度：入院2小時內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看一次，危重病人隨時查看。主治醫(yī)師每3天至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次

7、。3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應(yīng)進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）會診制度：急診會診隨請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，平診會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成；會診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會診。5）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。6）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽署用血知情同意書，并進行輸血前檢查；血袋必須及時回收；輸血應(yīng)有記錄。7）死亡病例討論制度：對死亡病例，應(yīng)進行死亡病例討論，由副主

8、任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4、嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。1、嚴