美國(guó)、亞太和歐洲慢乙肝防治指南

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1、美國(guó)、亞太和歐洲慢乙肝防治指南優(yōu)化慢乙肝治療策略的展望用更好的治療手段以獲得停藥后疾病持續(xù)緩解,乙肝病毒e抗原(HBeAg)血清轉(zhuǎn)換乙肝病毒(HBV)DNA檢測(cè)不到乙肝病毒表面抗原(HBsAg)血清轉(zhuǎn)換縮短治療時(shí)間，減少不良反應(yīng)降低核苷類似物耐藥風(fēng)險(xiǎn)采用標(biāo)準(zhǔn)方法定量檢測(cè)病毒抗原更個(gè)體化的治療乙肝研究出更合理，更有效的聯(lián)合治療方案各指南的熱門話題AASLD,APASL及EASL指南熱點(diǎn)話題哪些患者需要治療?選擇何種藥物治療?何時(shí)能夠停止治療?美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)（AASLD）慢乙肝指南哪些患者應(yīng)該治療哪些患者應(yīng)該治療，這并不是主要問題，重要的是何時(shí)開始治療：立刻治療還是繼續(xù)監(jiān)測(cè)？等到

2、有治療指征時(shí)治療？所有HBV攜帶者都是潛在需要治療的患者現(xiàn)在不需要治療的患者將來(lái)還是有可能需要治療-HBV復(fù)制狀態(tài)改變、肝臟炎癥活動(dòng)程度的改變-可以提供更多、更好的治療方案何時(shí)開始治療利益風(fēng)險(xiǎn)患者年齡及費(fèi)用選擇不良反應(yīng)藥物耐藥-確切療效-長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)答如果不治療可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果如果治療可能出現(xiàn)的長(zhǎng)期獲益AASLD慢乙肝患者治療指南HBeAgHBVDNA(IU/mL)ALT(×ULN)建議+>20,000<2×觀察如果年齡>40歲，ALT持續(xù)高于正常-2×ULN，或有HCC家族史考慮肝活檢；如果有中/重度炎癥活動(dòng)/纖維化應(yīng)考慮治療+>20,000>2×觀察3-6月，如無(wú)自發(fā)HBe

3、Ag血清轉(zhuǎn)換需要治療；如果出現(xiàn)黃疸或失代償立即治療->20,000>2×治療-2,000-20,0001->2×考慮肝活檢；如果有中/重度炎癥活動(dòng)/纖維化應(yīng)考慮治療-<20002000治療<2000如ALT升高治療檢測(cè)不到監(jiān)測(cè)失代償性+/-可以檢測(cè)到治療并做肝移植評(píng)估+/-檢測(cè)不到做肝移植評(píng)估何時(shí)開始治療？延遲治療的患者－免疫耐受期的年輕患者－無(wú)活動(dòng)攜帶狀態(tài)患者需要治療患者－處于免疫耐受狀態(tài)且年齡＞40歲－HBVDNA及ALT波動(dòng)的患者－有HCC家族史患者需要立刻治療的患者－急性肝衰竭

4、－失代償性肝硬化－慢性肝炎急性進(jìn)展期－代償性肝硬化且HBVDNA＞2000IU/ml－肝硬化前期，生化學(xué)/組織學(xué)提示有炎癥活動(dòng)或者纖維化，并持續(xù)高HBVDNA治療干擾素核苷酸類似物用藥途徑非口服口服抗病毒活性中等，有免疫作用強(qiáng)抗病毒活性：ETV>LdT>TDF>LAM>ADVHBsAg轉(zhuǎn)陰1年后1-3%少見，1年后0-1%耐藥突變無(wú)1年后0-25%：LAM>LdT>TDF/ETV不良反應(yīng)常見少見，ADV-腎毒性：5年后3%費(fèi)用/年（美元）18000～2500-9000選擇何種藥物治療？何時(shí)停止治療？Pegylated干擾素－有限療程：12月（HBeAg＋＆HBeAg－）核苷（酸

5、）類似物－HBeAg＋HBeAg血清轉(zhuǎn)換≥6月鞏固治療－HBeAg－治療終點(diǎn)不清，HBsAg轉(zhuǎn)陰后－代償性肝硬化終身；HBsAg轉(zhuǎn)陰后，HBeAg血清轉(zhuǎn)換后鞏固治療－失代償性肝硬化終身亞太肝病研究協(xié)會(huì)（APASL）慢乙肝指南I級(jí)至少1個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)II級(jí)設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列或病例對(duì)照研究III級(jí)病例系列，病例報(bào)告或有缺陷的臨床試驗(yàn)IV級(jí)受敬重的權(quán)威人士根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告給出的意見建議的證據(jù)等級(jí)那些患者應(yīng)該治療&何時(shí)開始建議4ALT>2xULN且HBV-DNA>2.0x104IU/ml(1x105拷貝/ml)HBeAg(+)患者或>2x103IU/ml(

6、1x104拷貝/ml的HBeAg(–)患者應(yīng)考慮治療(I)患者ALT進(jìn)行性升高或ALT>5xULN可能是病情進(jìn)展并惡化，隨后:?重型肝炎或肝功能失代償:盡可能早開始治療(II)?自發(fā)HBeAg血清轉(zhuǎn)換/清除:觀察3-6月(II)何種藥物開始治療建議5患者可用a干擾素,聚乙二醇干擾素,恩替卡韋,阿德福韋酯,替比夫定或拉米夫定治療(I)胸腺肽-a也可應(yīng)用(I).對(duì)于可能出現(xiàn)或已有肝功能失代償?shù)幕颊咄扑]用拉米夫定(II).恩替卡韋及替比夫定在這種情況下同樣可以用(III)*考慮療程,成本,起效速度及不良反應(yīng)a干擾素:對(duì)HBeAg(+)患者治療4-6個(gè)月而對(duì)HBeAg(-)患者至少治療

7、1年(I)聚乙二醇干擾素:對(duì)HBeAg(+)患者至少治療6個(gè)月(II)而對(duì)HBeAg(-)患者至少治療12個(gè)月(I)胸腺肽a1:6個(gè)月(I)*治療后觀察6-12個(gè)月治療終點(diǎn)&何時(shí)停止治療建議8治療終點(diǎn)&何時(shí)停止治療對(duì)HBeAg(+)患者,當(dāng)HBeAg血清轉(zhuǎn)換后，同時(shí)相隔至少6個(gè)月的2次HBVDNA檢測(cè)不到時(shí)可停止治療(II)對(duì)HBeAg(-)患者,如果相隔6個(gè)月3次HBV-DNA檢測(cè)不到時(shí)可考慮停止治療(II)建議9歐洲肝病研究協(xié)會(huì)（EASL）慢乙肝指南哪些患者應(yīng)該治療HBeAg+和HBeA