機(jī)械通氣在臨床中的應(yīng)用

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1、無創(chuàng)通氣在臨床中的應(yīng)用北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)科7/20/20211無創(chuàng)通氣（NoninvasiveVentilation)是指不經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）進(jìn)行的增加肺泡通氣包括胸外負(fù)壓通氣，膈肌起博，經(jīng)口、鼻、面罩的正壓通氣NIV—經(jīng)口、鼻、面罩的正壓通氣7/20/20212無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)1．無創(chuàng)性（1）應(yīng)用上(和氣道插管比較)：易于實(shí)施允許間歇應(yīng)用易于卸除改善患者舒適感減少鎮(zhèn)靜劑的需要（2）保留口腔通暢：保留講話和吞咽保留有效咳嗽減少鼻腸飼管的需要易于口腔護(hù)理2．避免氣管插管引起的阻力功3．避免氣管插管的并發(fā)癥(1)早期：局部創(chuàng)傷誤吸(2)后期：損傷下咽部

2、、喉和氣管\\\\\\\\\醫(yī)院內(nèi)感染7/20/20213無創(chuàng)通氣的缺陷（1）無創(chuàng)通氣系統(tǒng)的固有特點(diǎn)：氣體交換異常的糾正較慢；開始起作用的時(shí)間較長(zhǎng)；胃膨脹。（2）面罩：漏氣；意外脫開可發(fā)生短暫低氧血癥；眼刺激；面部皮膚壞死。(3)缺乏氣道的徑路和保護(hù)：不易進(jìn)行深部分泌物的吸引；易誤吸。(4)胃腸脹氣。7/20/20214無創(chuàng)通氣的選用1．患者的選擇（1）清醒和合作的病人；（2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（3）不需要?dú)夤懿骞軄肀Ｗo(hù)氣道或清除過多的分泌物（神志遲鈍、吞咽功能受損或上消化道活動(dòng)性出血者常需氣道保護(hù)）；（4）無急性面部創(chuàng)傷；（5）有適合患者的恰當(dāng)

3、的面罩；7/20/20215呼吸衰竭生理學(xué)上機(jī)指征（括號(hào)中為正常值范圍）通氣力學(xué)潮氣量（ml/kg）<3(5-7)呼吸頻率（次/分）>35（12-20）每分通氣量（L/min）<3或>20（6-10）氣體交換指標(biāo)PaO2(FiO2>0.5)(kPa)<6.7(10.7)P(A-a)O2(FiO2=1.0)(kPa)>46-60(3.3-8.6)PaO2/FiO2<200(350~400)肺泡通氣的異常PaCO2>7.3(4.66~4.38)PH<7.20(7.35~7.45)7/20/20216禁忌證：(1)大咯血；(2)氣胸、縱隔氣腫；(3)肺大泡；(4)嚴(yán)

4、重低血壓；(5)腦缺血；無絕對(duì)禁忌證，只有相對(duì)禁忌證．如氣胸、肺大泡等，但只要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，仍能安全使用7/20/20217無創(chuàng)通氣模式的選擇無創(chuàng)通氣的模式包括：CPAP(持續(xù)氣道正壓)；S(即常見的PSV模式)；T(相當(dāng)于完全的壓力控制模式PCV)；S／T(在自主呼吸時(shí)使用的是PS方式，而在控制通氣時(shí)使用的是PC方式)7/20/20218無創(chuàng)呼吸機(jī)類型持續(xù)正壓呼吸機(jī)(CPAP)雙水平持續(xù)正壓呼吸機(jī)(BilevelPositiveAirwayPyessure，BIPAP)7/20/20219CPAP呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，功能單一，僅在整個(gè)呼吸周期內(nèi)提供單一恒定壓力，不能提

5、供有效輔助通氣作功。7/20/202110持續(xù)正壓通氣(CPAP)：當(dāng)吸氣相與呼氣相的壓力始終維持于一個(gè)恒定壓力時(shí)，稱為持續(xù)正壓通氣。它主要的作用是能夠提供一個(gè)恒定的壓力，在阻塞性呼吸睡眠暫?；颊吣軐?duì)抗上氣道阻力改善通氣，在COPD患者能對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，減少患者的觸發(fā)功和改善氣體分布在ARDS患者則能增大功能殘氣量、保持肺泡開放；減少分流而改善氧合避免肺損傷。7/20/202111BIPAP呼吸機(jī)采用兩個(gè)水平的恒定壓力，通過調(diào)節(jié)兩個(gè)壓力之間壓力差的大小來調(diào)節(jié)潮氣量的大小，且它還具有CPAP的功能，因此，在臨床上可用于各種原因造成的呼吸功能不全或呼衰。BIPA

6、P呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，體積小攜帶方便，使用方便，可間歇使用，同步性好，患者容易接受。7/20/202112BIPAP呼吸機(jī)采用性能良好的渦輪電機(jī)提供動(dòng)力，通過電機(jī)轉(zhuǎn)速的快速變化實(shí)現(xiàn)壓力的切換，保持壓力恒定及漏氣補(bǔ)償；采用持續(xù)氣流送氣技術(shù)，可滿足病人吸氣時(shí)對(duì)流速的要求，減少呼吸功耗；開放呼吸回路始終保持和外界大氣相通使呼出氣充分排出；由于面罩佩帶不當(dāng)容易引起漏氣，所以還有漏氣補(bǔ)償技術(shù)；BIPAP呼吸機(jī)多采用流量傳感器，流量傳感器比壓力傳感器靈敏度高，呼吸切換同步性好，人機(jī)協(xié)調(diào)性好；好的BIPAP呼吸機(jī)還有微電腦控制系統(tǒng)，控制呼吸機(jī)各個(gè)部件協(xié)調(diào)一致的工作。7/20/20

7、2113通氣模式S模式為英文SpontaneousTriggered的簡(jiǎn)稱，意為同步觸發(fā)，即呼吸機(jī)和病人呼吸同步，病人吸氣呼吸機(jī)以高壓力送氣；病人呼氣，則立即切換到較低壓力，幫助病人呼氣，由于BIPAP呼吸機(jī)低壓(EPAP)都高于零，所以不論調(diào)節(jié)與否，都存在呼氣末正壓(PEEP)。S模式實(shí)質(zhì)為PSV+PEEP。7/20/202114通氣模式T模式為TimedSafetyFrequency的簡(jiǎn)稱，意為時(shí)間或節(jié)律安全頻率，即為呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的壓力，呼吸頻率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其實(shí)質(zhì)為PCV+PEEP7/20/202115通氣模式ST模式為S和T模式的組合，即

8、病人自主呼吸穩(wěn)定時(shí)以S模