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1、第一種工作票銀紙熱電分廠1、工作負責人（監(jiān)護人）____________班組：____________編號：____________2、工作班組人員：_________________________________________共__________人3、工作地點名稱及設備雙重名稱：_____________________________________________________________________________4、工作任務：_________________________________________________
2、__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5、計劃工作時間：自____年____月____日____時____分至____年____月____日___時____分6、安全措施（必要時可附頁繪圖說明）下列由工作負責人填寫下列由工作許可人（運行
3、班長）填寫應拉開斷路器（開關）和隔離開關（刀閘），包括填寫前已拉開斷路器（開關）和隔離開關（刀閘）注明編號已拉開斷路器（開關）和隔離開關（刀閘）注明編號應裝接地線、應合接地刀閘（注明確實地點、名稱及接地編號）應設遮攔、應掛標示牌及防止二次回路誤碰等措施已執(zhí)行欄目及接地線編號由工作許可人填寫工作地點保留帶電部分或注意事項（由工作票簽發(fā)人填寫）補充工作地點保留帶電部分和安全措施（由工作許可人填寫）工作票簽發(fā)人簽字：____________簽發(fā)日期______年_____月_____日_____時____分7、收到工作票時間：______年_____月_
4、____日_____時____分工作許可人簽字：____________工作負責人簽字：____________8、確認本工作票1至7項工作負責人簽名：____________工作許可人簽字：____________值長簽字：____________9、確認工作負責人布置的任務和本施工項目安全措施已執(zhí)行工作班組人員簽字：____________________________________________________________10、班組負責人變動情況：原工作負責人____________，變更____________為負責人工作票簽發(fā)人
5、簽字：____________簽發(fā)日期______年_____月_____日_____時____分工作票人員變動情況（變動人員姓名、日期及時間）：_________________________________________________________________________________________________________________________工作負責人簽名：____________11、工作票延期：有效期延長到______年_____月_____日_____時____分工作票負責人簽字：_________
6、_________年_____月_____日_____時____分工作票許可人簽字：__________________年_____月_____日_____時____分12、工作終結：全部工作于______年_____月_____日_____時____分結束，設備及安全措施已恢復到開工前狀態(tài)，工作人員已全部撤離，材料工具已全部清理完畢，工作已終結。工作負責人簽名：____________工作許可人：____________值長簽字：____________工作班組人員簽字：______________________________________
7、______________________13、工作票終結：臨時遮攔、標示牌已撤除，常設遮攔已恢復。未拆除或未拉開的接地線編號__________________等共_____組、接地刀閘（小車）共_____副（臺），已匯報調(diào)度值班員。工作票許可人簽字：__________________年_____月_____日_____時____分14、備注：（1）指定責任人監(jiān)護人____________負責監(jiān)護__________________________________________________________________________
8、______________________（地點及具體工作）（2）其他事項：______________________
