鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系

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1、鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系劉菊英第九章肌肉松馳劑的臨床應(yīng)用麻醉學(xué)的新紀(jì)元Jan23，1942肌松藥首次臨床應(yīng)用深肌松淺麻醉“不能耐受麻醉”心內(nèi)直視器官移植一、肌松藥的分類分子結(jié)構(gòu)甾類芐異喹啉類泮庫(kù)溴銨右旋筒箭毒堿維庫(kù)溴銨阿曲庫(kù)銨羅庫(kù)溴銨咪哇庫(kù)銨哌庫(kù)溴銨杜什庫(kù)銨作用時(shí)間短效中效長(zhǎng)效(5-10min)(20-30min)(45-100min)琥珀膽堿維庫(kù)溴銨右旋筒箭毒堿咪伐庫(kù)銨阿曲庫(kù)銨泮庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨哌庫(kù)溴銨杜什庫(kù)銨作用機(jī)理持續(xù)去極化去極化肌顫全或無(wú)雙相阻滯占據(jù)受體非去極化無(wú)肌顫衰減強(qiáng)直后易化膽堿酯酶抑制藥拮抗琥珀膽堿十甲季銨右旋

2、筒箭毒加拉碘銨泮庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨阿庫(kù)溴銨阿曲庫(kù)銨哌庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨杜什庫(kù)銨咪哇庫(kù)銨二、常用肌松藥琥珀膽堿Succinylcholine?起效快（60s）快速插管?時(shí)效短（5~10min）困難插管琥珀膽堿Succinylcholine副作用（SIDE-EFFECTS）肌顫肌強(qiáng)直高鉀血癥心律失常眼內(nèi)壓升高胃內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高誘發(fā)惡性高熱II相阻滯維庫(kù)溴銨潘庫(kù)溴銨效能1–1.51穩(wěn)態(tài)分布容積41血漿清除率3–51初次量0.08–0.1mg/Kg0.08–0.1mg/Kg追加量0.02–0.03mg/Kg0.02–0.03mg/Kg起

3、效時(shí)間2–3分3–5分時(shí)效30分100分恢復(fù)時(shí)間10分30分心血管反應(yīng)無(wú)心動(dòng)過速高血壓N:V633.4卡肌寧(Atracurium)中效酯酶代謝Hofmann降解N–甲四氫罌粟堿（Laudanosine）組胺釋放支氣管痙攣SaleJP.Anaesthesia1983;38:511-2神經(jīng)血管性水腫SrivastaraS.BrJAnaesth1984;56:932嚴(yán)重類過敏反應(yīng)MercerJD.AnesthIntensCare1984;262-9血漿組織胺水平BastaSJ,etal.BrJAnaesth1983;55:10

4、5S維庫(kù)溴銨阿曲庫(kù)銨效能4-61蓄積作用無(wú)無(wú)消除原型Hofmann降解心血管反應(yīng)無(wú)低血壓心動(dòng)過速組織胺釋放無(wú)有穩(wěn)定性室溫下3年室溫下？羅庫(kù)溴銨Rocuronium1989年起效快心血管副作用小水溶液穩(wěn)定中效非去極化甾類肌肉松弛藥1990年美國(guó)1997年我國(guó)羅庫(kù)溴銨Rocuronium非去極化氨基甾類肌肉松弛藥?起效快45?60秒?作用時(shí)間30?40分?作用強(qiáng)度1/6維庫(kù)溴銨?副作用無(wú)藥代動(dòng)力學(xué)羅庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨t1/2?(min)1.821.37t1/2?(min)19.013.3t1/2?(min)131108Vss(L/

5、kg)0.270.41AUC(mg?min/L)26432.8Cl(ml/kg?min)3.974.58MRT(min)67.390.2羅庫(kù)溴銨Rocuronium最理想的肌肉松弛藥？起效60s時(shí)效40min副作用類過敏三、神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)生理神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-----乙酰膽堿-----肌纖維神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)肌肉接頭示意圖接頭前膜接頭后膜神經(jīng)下間隙四、肌松藥的臨床應(yīng)用肌肉松弛藥的應(yīng)用好處：外科醫(yī)師滿意麻醉醫(yī)師省心手術(shù)病人安全肌肉松弛藥的應(yīng)用問題窒息只麻痹不麻醉血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心動(dòng)過速低血壓殘留肌松作用術(shù)后殘留肌松作用后果蘇

6、醒延遲通氣不足呼吸道梗阻心臟停搏避免術(shù)后殘留肌松作用?正確使用肌松藥?拮抗肌松殘留作用?掌握拔管指征?必要性轉(zhuǎn)入PACU肌松藥的合理應(yīng)用1、應(yīng)用指征便于氣管內(nèi)插管便于呼吸管理和手術(shù)操作減少深全麻的危害降低代謝及體溫診斷和治療某些疾病處理某些麻醉并發(fā)癥2肌松藥的應(yīng)用原則及注意事項(xiàng)1所有肌松藥均產(chǎn)生不同程度的呼吸抑制2應(yīng)根據(jù)病情、手術(shù)種類和時(shí)間等選用適當(dāng)?shù)募∷伤?，避免劑量過大，反復(fù)多次用藥。3肌松藥是全麻輔助用藥，其本身沒有麻醉和鎮(zhèn)痛作用，應(yīng)注意術(shù)中蘇醒問題4術(shù)畢必須嚴(yán)密觀察，待通氣量、各種保護(hù)性反射、肌張力恢復(fù)正常，已經(jīng)蘇醒

7、，排除肌松劑殘余作用才能拔管回病房。3肌松藥的不良反應(yīng)1、植物神經(jīng)系統(tǒng)作用原因：肌松藥阻滯/興奮神經(jīng)肌肉接頭以外的膽堿能受體（煙堿樣受體和毒蕈堿樣受體）2、組胺釋放快速靜注相當(dāng)量的肌松藥均可引起組織槳細(xì)胞和嗜鹼性白細(xì)胞釋放組胺，其程度因藥物、注射速度和是否使用組胺受體阻滯劑有所不同。4影響肌松藥的因素藥代動(dòng)力學(xué):肌松藥的分布、消除水電解質(zhì)和酸堿平衡低溫年齡藥效動(dòng)力學(xué):肌松藥的起效、強(qiáng)度、時(shí)效神經(jīng)肌肉疾病(重癥肌無(wú)力,上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害疾病)假性膽堿酯酶活性異常(肝臟疾病，某些抗癌藥)。藥物的相互作用琥珀膽堿與非去極化肌松藥

8、非去極化肌松藥的復(fù)合作用吸入全麻藥局麻藥和抗心律失常藥抗菌素新霉素、鏈霉素、慶大霉素、丁胺卡那霉素、多粘菌素、林可霉素抗驚厥藥和精神病藥7其他如茶堿，呋塞米，硝酸甘油等5肌松藥拮抗應(yīng)明確1肌松作用的減退是由于藥物自作用部位向血中轉(zhuǎn)移，已酰膽堿局部濃度逐漸增高的結(jié)果藥物拮抗呼吸抑制只適用于外周性的，而非中