《宮帥肺部真菌感染》PPT課件

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1、肺部真菌感染四川省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科宮帥概述侵襲性肺部真菌感染因素*廣譜抗生素的使用*免疫抑制劑使用和大劑量化療藥物的應(yīng)用*腫瘤AIDS*器官移植*留置靜脈導(dǎo)管國(guó)內(nèi)外真菌感染相關(guān)原則與指南2002.免疫缺陷患者侵襲性真菌感染的診斷和治療原則歐美2005.血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）中國(guó)2006.侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則（草案）中國(guó)2011.ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治療指南<美國(guó)呼吸與重癥監(jiān)護(hù)>IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)病理組織學(xué)臨床IPFI時(shí)要充分結(jié)合宿主因素，除外其他病原體所致的肺

2、部感染或非感染性疾病IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)病理組織學(xué)宿主因素外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5×109/L,且持續(xù)>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過(guò)持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（>10d）；②之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋?。虎荽嬖谝浦参锟顾拗鞑〉陌Y狀和體征；⑥持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住ICU，長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療等。IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)

3、病理組織學(xué)臨床特征主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學(xué)特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約10?15d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學(xué)特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影；(3)持續(xù)發(fā)熱96h，經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效。肺曲霉病CT肺曲霉菌胸片IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)病理組織學(xué)微生物學(xué)檢查合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；

4、支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽(yáng)性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡(jiǎn)稱GM）（ELISA）檢測(cè)連續(xù)2次陽(yáng)性；血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性；血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽(yáng)性。血液標(biāo)本真菌抗體測(cè)定作為疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有臨床意義，但不能用于早期診斷啤酒酵母黃曲霉青霉菌白念I(lǐng)PFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)病理組織學(xué)病理組織學(xué)經(jīng)皮肺穿刺活檢開胸肺活檢胸腔鏡經(jīng)支氣管粘膜或肺活檢病理組織學(xué)證據(jù)具有

5、確診價(jià)值診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別臨床診斷擬診確診確診IPFI至少一項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征以及下列微生物學(xué)與組織病理學(xué)依據(jù)臨床診斷IPFI至少1項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)或2主要或2項(xiàng)次要臨床特征1項(xiàng)微生物檢查依據(jù)擬診至少符合1項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征確診IPFI的微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù)霉菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標(biāo)本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)需結(jié)合臨床，要排除標(biāo)本污

6、染。酵母菌肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出酵母菌細(xì)胞和（或）假菌絲。肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。肺孢子菌肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診＋＋＋＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－注：＊原發(fā)性者可無(wú)宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（除外肺孢子菌）診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略1.一般預(yù)防2.靶向預(yù)防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)宿主因素IPFI的

7、診治流程IPFI的臨床處理程序原發(fā)性IPFI多見于社區(qū)獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險(xiǎn)因素，臨床過(guò)程相對(duì)緩和，兇險(xiǎn)程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。繼發(fā)性IPFI大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過(guò)程急驟和兇險(xiǎn)，需綜合分析和判斷，及時(shí)行擬診治療（經(jīng)驗(yàn)治療）或臨床診斷治療。根據(jù)危險(xiǎn)因素、病情嚴(yán)重程度與緩急推薦處理程序見圖1。IPFI的臨床處理程序IPFI防治策略一般預(yù)防靶向預(yù)防擬診治療臨床診斷治療確診治療·一般治療高?；颊叻乐拐婢?jīng)呼吸道傳播無(wú)發(fā)病時(shí)保護(hù)環(huán)境發(fā)病時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)，加強(qiáng)保護(hù)環(huán)境。室內(nèi)

8、消毒。靶向預(yù)防當(dāng)艾滋病患者外周血CD4＋<200/μl或出現(xiàn)口咽部念珠菌病時(shí)應(yīng)用復(fù)方磺胺甲唑（SMZ－TMP