《異位妊娠》課件

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1、異位妊娠的診治北方醫(yī)院婦產(chǎn)科定義正常妊娠時(shí)，孕卵著床于子宮體部?jī)?nèi)膜。當(dāng)孕卵在子宮體以外的部位著床并發(fā)育稱做異位妊娠。異位妊娠的發(fā)生部位及發(fā)生率異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。發(fā)生率：1~2%妊娠，其中1．輸卵管壺腹部妊娠78％2．輸卵管峽部妊娠12％3．輸卵管傘部妊娠5％4．輸卵管間質(zhì)部妊娠2～3％5．腹腔妊娠1～2％6．闊韌帶妊娠0.5％7．卵巢妊娠1％8．宮頸妊娠＜0.5％分類按部位分：異位妊娠包括輸卵管妊娠（妊娠發(fā)生在輸卵管的間質(zhì)部、峽部、壺腹部、漏斗部和傘部）卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠等。輸卵管妊娠病因1.輸卵管

2、炎癥(結(jié)核、淋球菌、沙眼衣原體感染，輸卵管粘膜受損，纖毛破壞,病變部位粘連、纖維化、疤痕形成，官腔變窄，肌蠕動(dòng)減慢孕卵的正常運(yùn)送受阻)2.輸卵管手術(shù){絕育術(shù)后復(fù)通-瘢痕及瘺管形成，輸卵管異位妊娠保守治療后致官腔狹窄}。3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常（細(xì)長(zhǎng)扭曲，纖毛缺失，肌肉發(fā)育不良，雙輸卵管，副傘）4.輔助生育技術(shù)。5.避孕失?。↖UD可增加EP風(fēng)險(xiǎn)，純?cè)屑に乇茉兴幣怕盐词芤种?，但輸卵管肌肉蠕?dòng)減慢-避孕失敗時(shí)1/10為EP）6.其他：孕卵游移，精子缺陷，吸煙吸毒等。慢性輸卵管炎輸卵管發(fā)育不良或畸形輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥盆腔腫瘤壓迫或牽引輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵

3、管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)受精卵在輸卵管著床形成蛻膜，由于輸卵管管壁薄，蛻膜反應(yīng)差，孕卵直接侵蝕輸卵管肌層，纖毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，由蛻膜細(xì)胞、肌纖維及結(jié)締組織形成包膜，輸卵管管壁薄弱、管腔狹小，不適合胚胎生長(zhǎng)發(fā)育，當(dāng)生長(zhǎng)達(dá)一定程度后會(huì)發(fā)生流產(chǎn)或破裂。多見于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8~12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，形成不完整蛻膜，發(fā)展至囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離—輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全—輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血—腹腔內(nèi)出血輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左

4、右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜—破裂因輸卵管肌層血管豐富，出血量多易休克輸卵管間質(zhì)部妊娠雖少見(2-3%)，但后果嚴(yán)重，多發(fā)生在孕12-16周，應(yīng)爭(zhēng)取在破裂前手術(shù)，以避免可能威脅生命的出血。手術(shù)應(yīng)作子宮角楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時(shí)切除子宮。陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收。或反復(fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機(jī)化變硬與周圍組織粘連。繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚可排出至腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，胚胎可死亡或繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。輸卵管妊娠的子宮變化輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細(xì)胞

5、產(chǎn)生的HCG維持黃體生長(zhǎng)，使雌孕激素分泌增加，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)。如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無(wú)絨毛為特點(diǎn)。如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見A-S反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜發(fā)生過(guò)度增生和分泌反應(yīng)——甾體激素過(guò)度刺激引起。（對(duì)診斷異位妊娠有一定價(jià)值）A-S反應(yīng)鏡下見子宮內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞增生、增大，細(xì)胞邊界不清，腺細(xì)胞排列成團(tuán)突入腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大、深染，細(xì)胞漿有空泡。這種子宮內(nèi)膜過(guò)度增生和分泌的反應(yīng)，可能為甾體激素過(guò)度刺激所引起。臨床表現(xiàn)manifestation癥狀:停經(jīng)腹痛陰道流血暈厥、休克腹部包塊體征:一

6、般狀況腹部檢查盆腔檢查癥狀停經(jīng)史（6~8周），約有20~30%的病人問(wèn)不出停經(jīng)史。腹痛主要癥狀，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，突發(fā)一側(cè)下腹痛伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí)，出現(xiàn)肛門墜脹感。但如未流產(chǎn)或破裂時(shí)，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛如出血增多可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起腹部包塊血腫較久，與周圍組織器官粘連形成體征一般情況：腹腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時(shí)間長(zhǎng)，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過(guò)3

7、8oC。腹部檢查：下腹壓痛、反跳痛移動(dòng)性濁音（出血量＞500ml)腹部包塊盆腔檢查:陰道后穹隆飽滿、觸痛宮頸搖擺痛或舉痛-主要體征之一子宮稍大變軟子宮一側(cè)或后方觸及包塊子宮有漂浮感雙合診輔助檢查妊娠實(shí)驗(yàn)超聲診斷陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查輔助診斷—妊娠實(shí)驗(yàn)測(cè)定尿HCG或血?-HCG,作為早期診斷異位妊娠的重要方法。?-HCG陰性一般可排除異位妊娠，陽(yáng)性則需鑒別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠。輔助診斷—陰道后穹隆穿刺陰道后穹隆穿刺：是一種簡(jiǎn)單而可靠的方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的病人超聲檢查：對(duì)異位妊娠有診斷價(jià)值。輔助診斷—陰道后穹隆穿刺若抽出暗紅色