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1、慢性心力衰竭的治療心力衰竭（簡稱心衰）是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是任何原因引起心臟結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致心臟泵血不能滿足組織代謝需求，或心臟僅在心室充盈壓升高的情況下才能泵血正常的病理生理狀態(tài)。慢性心力衰竭（CHF）是心衰最常見的形式。沒有一種單獨的特異性試驗可確診CHF。在沒把握診斷CHF之前，不要開始治療。CHF是一個逐漸發(fā)生發(fā)展的過程，其基本機制是心室重構(gòu)。在心臟病的易患期（高危因素，如高血壓、糖尿病、代謝綜合征、動脈硬化等），雖然心臟的形態(tài)和功能未見異常，但是已經(jīng)啟動了心臟損傷的最初環(huán)節(jié)。因此，心衰的診斷和治療應(yīng)該從心臟病易患期或心衰易患期開始，早期干預(yù)心
2、衰的危險因素和心臟重構(gòu)的始動過程。一、CHF治療模式的變化1、“心衰”模式：在20世紀50~60年代人們認為CHF的發(fā)生主要是由于心功能減退，心排血量下降及腎臟不能將過多水分排出造成的。因此當(dāng)時采取了“心腎”模式，即以強心利尿為主。這改善了CHF的臨床癥狀，而不能收善預(yù)后。2、“血流動力學(xué)異?！蹦Ｊ剑涸?0世紀60~70年代由于心導(dǎo)管的應(yīng)用，人們對CHF的研究主要集中在CHF血流動力學(xué)上，認為CHF實質(zhì)是心臟血流動力學(xué)障礙。由于心功能減退，心排血量及新排血指數(shù)下降，導(dǎo)致機體臟器組織關(guān)注不良，因此在治療上主要采取了，針對其血流動力學(xué)異常，在強心利尿基礎(chǔ)上運用了
3、血管擴張藥治療。在80年代，加用兼有外周血管擴張作用的正性肌力—正性松弛藥物（多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、粉農(nóng)）此種治療雖可暫時收善CHF患者的臨床癥狀和血流動力學(xué)狀態(tài)，但不能阻止CHF的發(fā)生、發(fā)展，而且長期應(yīng)用多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、粉農(nóng)等藥物，可以明顯增加患者心律失常發(fā)生率、猝死率及總死亡率。3、“神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控”模式：90年代以來，人們對CHF的發(fā)生機制的認識有了劃時代的提高，認為單純糾正或改善血流動力學(xué)障礙，并不能阻止心衰的發(fā)生和發(fā)展。人們研究認為CHF的主要病理生理改變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌的過渡激活，對心臟及血管發(fā)生直接毒性作用，致心肌細胞壞死、凋亡，增加心肌間纖維化
4、，促進心臟擴大和重塑，導(dǎo)致心臟功能惡化，而惡化的心臟又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，如此惡性循環(huán)。因此，對CHF的治療采用了“神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控”模式，從以往的傳統(tǒng)的“強心，利尿，血管擴張，限制鈉鹽”的治療為基礎(chǔ)治療策略，轉(zhuǎn)變?yōu)椤白柚股窠?jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，延緩心室重塑的進展，保護已受損心肌細胞的治療策略。從而從根本上治療CHF，明顯改善患者癥狀及血流動力學(xué)異常，降低其死亡率，改善其預(yù)后。上世紀80年代中期病死率為40%目前降為20%。二、CHF藥物治療經(jīng)多中心大規(guī)模的臨床試驗，2007年中國慢性心衰診療指南提出：1、利尿劑CHF的標準治療2、ACE13、β受體阻滯
5、劑洋地黃CHF可選擇治療醛固酮受體拮抗劑ARB指南中強調(diào)了：1、干重后用β2、推薦β+ACEI黃金搭檔早聯(lián)合早受益3、不推薦：RAAS阻滯劑+ACEI+ARB三藥聯(lián)合利尿劑：利尿劑是目前唯一能充分控制心力衰竭患者液體潴留的藥物，是采用其他藥物治療的基礎(chǔ)，能于數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)減輕肺水腫和外周水腫。對于慢性心力衰竭患者，除NYHAI級外，其余等級心功能不全患者均需利尿治療，而且越早用利尿劑效果越好利尿劑應(yīng)用一般從小劑量開始應(yīng)用，逐漸加量直至尿量增加，以每日體重減輕0.5~1.0kg為宜氫氯噻嗪最大劑量100mg/d，再增量非但無效，副作用明顯增加呋塞米有較好的量效
6、關(guān)系，劑量不受限制，一般口服呋塞米劑量＜500mg/d，靜脈劑量＜2000mg/d為宜NYHAⅢ以上的心衰患者或腎小球濾過率＜30ml/分時不用噻嗪利尿劑經(jīng)治療患者心衰病情控制（肺部羅音消退，水腫消退，體重恒定），則利尿劑宜減量，減至最少有效劑量后無限服用。用于嚴重心衰治療的靜脈利尿劑藥物起始劑量最大單次劑量襻利尿劑布美他尼1.0mg4~8mg呋塞米40mg160~200mg托拉塞米10mg100~200mg噻嗪類利尿劑氯噻嗪500mg1000mg遠端腎單位阻滯劑氯噻嗪500~1000mg,iv,qd或bid,加襻利尿劑一次;每天多劑量美托拉宗2.5~5mg
7、,po,pd或bid,聯(lián)合使用襻利尿劑靜脈輸注布美他尼1.0mg靜脈負荷,隨后0.5~2.0mg/h滴注呋塞米40mg靜脈負荷,隨后10~40mg/h滴注托拉塞米20mg靜脈負荷,隨后5~20mg/h滴注長期應(yīng)用利尿劑需注意的問題1、低R+，低Mg2+血癥；2、低血容量，低血壓；3、高尿酸血癥；4、脂代謝及糖代謝異常；5、神經(jīng)性耳聾；6、內(nèi)分泌功能紊亂。三、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療心力衰竭應(yīng)注意的問題（一）ACEI是治療CHF的基石隨著人們對慢性心力衰竭（CHF)病理生理機制的認識有了劃時代的進展，CHF的治療模式已從改善血流動力學(xué)模式轉(zhuǎn)向組織神經(jīng)內(nèi)分泌模
8、式，CHF的治療藥物從傳統(tǒng)的“強心、利尿及擴血管”轉(zhuǎn)
