健康體檢表樣表(空表)

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1、健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他選填一年內(nèi)連續(xù)、經(jīng)常、多次出現(xiàn)的癥狀□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健

2、康狀態(tài)自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評估1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分□生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙　　　

3、2已戒煙　　　3吸煙　□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均2兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他□/□/□/□職業(yè)病危害因素接觸史（以職業(yè)病證明文件為準(zhǔn)）1無2有（工種從業(yè)時間年）毒物種類粉塵防護措施1無2有放射物質(zhì)防護措施1無2有物理因素防護措施1無2有化學(xué)物質(zhì)防護措施1無2有其他防護措施1無2有□□□□□臟器功能口腔未查填正?？诖?紅潤2蒼白3發(fā)紺4

4、皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作□查體眼底*1正常2異?！跗つw1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他□鞏膜1正常2黃染3充血4其他□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他□肺桶狀胸：1否　　2是□呼吸音：1正常2異?！趿_音：1無　2干羅音3濕羅音4其他□心臟心率72次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有□□腹部壓痛：1

5、無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有移動性濁音：1無2有□□□□□□下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱　□足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失□肛門指診*1未及異常2觸痛　3包塊　4前列腺異常5其他　　□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他□/□/□/□婦科*外陰1未見異常2異?！蹶幍?未見異常2異常□宮頸1未見異常2異?！鯇m體1未見異常2異?！醺郊?未見異常2異?！跗渌?輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白____g/L白細(xì)胞_____×

6、109/L血小板____×109/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白____—__尿糖___—____尿酮體____—__尿潛血___—____其他____________________________________空腹血糖*______mmol/L或___________________mg/dL心電圖*1正常2異?！跄蛭⒘堪椎鞍?_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰

7、性2陽性　　　□糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L腎功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部X線片*1正常2異常□B超*1正常2異?！鯇m頸涂片*1正常2異?！跗渌?甲胎蛋白（-）中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是2基本是□氣虛質(zhì)1

8、是2傾向是□陽虛質(zhì)1是2傾向是□陰虛質(zhì)1是2傾向是□痰濕質(zhì)1是2傾向是□濕熱質(zhì)1是2傾向是□血瘀質(zhì)1是2傾向是□氣郁質(zhì)1是2傾向是□特秉質(zhì)1是2傾向是□現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其