病史詢問（問診）

《病史詢問（問診）》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、病史詢問（問診）病史詢問是診斷疾病的重要步驟之一，科學的詢問方法，系統(tǒng)全面地采集真實的病史資料，是提出臨床正確診斷的前提和保證。一、病史詢問前的準備1、步入病房，站在病人右側(cè)，向病人問候，并作自我介紹，如“我是××醫(yī)生，在您住院期間對您的診治負責，有什么要求、想法可以向我說明……”等等。2、說明病史詢問的意義和目的，取得病人的合作和配合。3、消除患者的緊張、拘束心理，態(tài)度要和藹、誠懇，耐心，病人陳述時要專心聽講。二、一般項目詢問1、包括患者的姓名、年齡、出生地、民族、婚姻、職業(yè)、就診或入院日期。2、病史的陳述人如果不是患者本人，還應詢問與患者之間的關(guān)系。三、

2、主訴患者本次就診的主要原因及其持續(xù)時間。主訴為患者感覺最痛苦、最明顯癥狀或（和）體征及開始出現(xiàn)的時間。主訴盡可能用病人自己描述的癥狀，而不是醫(yī)生對患者癥狀訴說后加工的診斷術(shù)語。四、現(xiàn)病史患者從發(fā)病到就診時疾病的全過程。1、起病情況：包括發(fā)病的時間、地點、環(huán)境、起病的緩急情況、前驅(qū)癥狀、發(fā)病的癥狀及其嚴重程度。2、病因與誘因：盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因，包括外傷、中毒、感染等，以及誘因包括情緒、氣候、地理及生活環(huán)境、起居飲食失調(diào)等。3、主要癥狀特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)，持續(xù)的時間和程度，緩解或加重因素。4、病情的發(fā)展和演變：包括患病過程中主要癥

3、狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。5、伴隨癥狀：在患者出現(xiàn)主要癥狀的基礎(chǔ)上，又同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨出現(xiàn)的癥狀常常是鑒診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。6、診療經(jīng)過：患病后曾接受檢查與治療的經(jīng)過，包括檢查方法、時間、結(jié)果、診斷名稱及治療方法、效果、不良反應。7、病程中的一般情況：包括發(fā)病以來患者的精神情況、體力狀態(tài)、生活習慣、食欲、睡眠、體重變化、大小便情況等。五、既往史既往史包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過敏史。此外，居住及生活地區(qū)的主要傳染病和地方病也應記載。六、系統(tǒng)回顧：九個系統(tǒng)病史詢問共2頁第2

4、頁1、呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛、發(fā)熱、盜汗、體重減輕。2、循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣短、紫紺、心前區(qū)疼痛、呼吸困難、水腫、肝區(qū)脹痛、咯血、咯痰、頭痛、暈厥。3、消化系統(tǒng)：食欲改變，噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、厭油、膿血便、柏油樣便、惡心、嘔吐、嘔血、吞咽困難、皮膚瘙癢、黃染、體力及體重的改變。4、泌尿生殖系統(tǒng)：水腫、排尿困難、少尿、多尿、無尿、尿頻、尿急、尿痛、夜尿、血尿、醬油色尿、尿潴留、尿失禁，腰痛，外生殖器有無潰瘍、性欲改變。5、造血系統(tǒng)：乏力、頭暈、眼花、耳鳴、心悸、皮膚蒼白、出血點、瘀斑、血腫、肝脾及淋巴結(jié)腫大、骨骼疼痛。6、內(nèi)分泌代謝

5、系統(tǒng)：煩渴、多飲、多食、多尿、怕熱、畏寒、多汗、乏力、頭痛、視力模糊、心悸、水腫、肌肉震顫、痙攣、性格、性器官發(fā)育、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變。7、運動骨骼系統(tǒng)：骨骼發(fā)育、骨折、關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)強直或變形，有無肢體肌肉麻木、疼痛、萎縮、癱瘓。8、神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識障礙、暈厥、癱瘓、視力障礙、感覺及運動障礙、性格改變、定向力障礙、情緒、思維、智能、自知力。9、免疫系統(tǒng)：皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、肌力、怕光、口干、眼干、粘膜多發(fā)潰瘍等。七、個人史1、社會經(jīng)歷：出生地、居住地、居留時間、受教育程度、經(jīng)濟生活、業(yè)余愛好。2、職業(yè)、習慣及嗜

6、好：包括工種，勞動環(huán)境，毒物的接觸情況及時間，衛(wèi)生習慣、煙酒嗜好及攝入量，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等。3、冶游史：有無不潔性交史，是否患過下疳、淋病性尿道炎等性病史。八、月經(jīng)史包括月經(jīng)初潮年齡，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和顏色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。九、婚育史包括未婚或已婚，結(jié)婚年齡，初孕年齡，妊娠和分娩情況，流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，節(jié)育及絕育情況，配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。十、家族史1、雙親與兄弟姐妹及子女健康與疾病情況。2、有無遺傳病及其有關(guān)的疾病。3、家庭成員去世者，詢問

7、死因及年齡。病史詢問共2頁第2頁