最新病史問(wèn)診.ppt

《最新病史問(wèn)診.ppt》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。

1、病史問(wèn)診__________________________________________________姓名：足齡性別年齡職業(yè)（散居、幼托、學(xué)生）__________________________________________________主訴1、主要就診的原因和發(fā)病的時(shí)間，病人就診時(shí)的主要癥狀和體征的概括、包括時(shí)間、性質(zhì)、部位及程度等內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要能與診斷相呼應(yīng)2.避免使用診斷學(xué)名詞3.<20個(gè)字__________________________________________________現(xiàn)病史癥狀圍繞主訴，按先后順序?qū)懼匾年幮园Y狀既往診斷治療情況一般情況:

2、睡眠、食欲、體重、二便等__________________________________________________現(xiàn)病史包括八項(xiàng)內(nèi)容1.起病情況與患病時(shí)間2.病因與誘因3.主要癥狀特點(diǎn)4.病情的演變5.伴隨癥狀6.與本病有鑒別意義的陰性癥狀7.診療經(jīng)過(guò)8.發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠及大小便有無(wú)異常情況。__________________________________________________既往史既往疾病史傳染病史藥物食物過(guò)敏史：應(yīng)寫(xiě)明致敏原（含藥物）、發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)類(lèi)型及程度手術(shù)外傷史：應(yīng)注明術(shù)后的病名、手術(shù)名稱(chēng)、日期及預(yù)后情況重要藥物應(yīng)用史：應(yīng)注明藥物

3、名稱(chēng)，劑量、具體日期及副作用。例：激素、強(qiáng)心甙、化療藥等__________________________________________________系統(tǒng)回顧：應(yīng)按格式的順序撰寫(xiě)、標(biāo)題清楚不可顛倒，應(yīng)先寫(xiě)明陽(yáng)性癥狀，后寫(xiě)陰性癥狀。凡患有某一疾病時(shí)應(yīng)寫(xiě)明疾病的名稱(chēng)、確診依據(jù)及日期。注：<3歲，只需寫(xiě)呼吸、循環(huán)、泌尿三個(gè)系統(tǒng)。__________________________________________________個(gè)人史出生史：胎產(chǎn)次、足月（是、否）孕周、分娩方式（順產(chǎn)、臀產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗、吸引）、出生體重、Apgar’s評(píng)分、其它喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、混合喂

4、養(yǎng)添加輔食、目前飲食__________________________________________________個(gè)人史生長(zhǎng)發(fā)育史：抬頭、獨(dú)坐、走路、會(huì)表示大小便、何時(shí)笑出聲發(fā)出聲音、認(rèn)人、目前情況預(yù)防接種史：已接種疫苗__________________________________________________家族史父親職業(yè)、年齡、健康狀況母親職業(yè)、年齡、健康狀況母孕期情況是否有近親婚配、有家族性、遺傳性疾病史__________________________________________________肺炎主訴：咳嗽發(fā)熱3天問(wèn)診要點(diǎn)：1、什么時(shí)候開(kāi)始咳嗽，有

5、無(wú)誘因。2、咳嗽的性狀，單聲咳或連聲咳、陣發(fā)性或持續(xù)性、咳時(shí)有無(wú)空空聲或破竹聲（鑒別急性喉炎）、咳畢有無(wú)雞鳴樣回聲（鑒別百日咳）、咳嗽的規(guī)律（日輕夜重、凌晨加劇、運(yùn)動(dòng)后）__________________________________________________3、伴隨癥狀：有無(wú)咳痰，痰的顏色性狀；有無(wú)流涕，鼻涕的顏色性狀。4、發(fā)熱與咳嗽的先后關(guān)系，發(fā)熱的熱型、規(guī)律（日輕夜重）、最高溫度及伴隨癥狀（有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、熱退后有無(wú)大汗淋漓）、有無(wú)抽搐。__________________________________________________5、能夠加以鑒別的陰性癥狀

6、：發(fā)熱可以是呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等感染引起，故要加以鑒別（無(wú)頭痛抽搐、無(wú)惡心嘔吐、無(wú)腹痛腹瀉、無(wú)胸悶胸痛、無(wú)尿頻尿急尿痛、無(wú)關(guān)節(jié)酸痛、無(wú)皮疹、無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑）__________________________________________________6、就診情況和病情轉(zhuǎn)歸：不需要把就診每家醫(yī)院的情況一一敘述，只要說(shuō)明曾在外院就診，診斷是什么，做了那些化驗(yàn)，用了那些藥，癥狀有無(wú)改善，改善了癥狀是怎么樣的，惡化了癥狀是怎么樣的__________________________________________________7

7、、為進(jìn)一步診治，急診或門(mén)診擬“肺炎”收治入院。8、發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠及大小便有無(wú)改變。__________________________________________________驚厥主訴：發(fā)熱半天，抽搐一次。問(wèn)診要點(diǎn)：1、發(fā)熱的問(wèn)診同肺炎，抽搐發(fā)生在什么時(shí)候，當(dāng)時(shí)的癥狀（有無(wú)意識(shí)喪失呼之不應(yīng)、有無(wú)面色青紫、有無(wú)雙眼緊閉、有無(wú)口吐白沫、有無(wú)四肢強(qiáng)直性抽動(dòng)、有無(wú)二便失禁），抽搐持續(xù)時(shí)間，是否自行緩解，有無(wú)采取措施。________________________________