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1、復(fù)合樹脂直接粘接牙體修復(fù)北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院楚小玉?一、復(fù)合樹脂直接粘接技術(shù)復(fù)合樹脂直接粘接（又稱粘結(jié)）牙體修復(fù)技術(shù)，是指口腔科臨床使用復(fù)合樹脂材料、通過粘接結(jié)合的方式修復(fù)牙體缺損的方法，已廣泛應(yīng)用于齲病及各種原因?qū)е碌难荔w硬組織缺損修復(fù)。二、樹脂粘接機(jī)理（一）牙釉質(zhì)的結(jié)構(gòu)牙釉質(zhì)天然表面是光滑的，表層下的釉質(zhì)由一系列平行排列的釉柱組成。成熟牙釉質(zhì)的礦化程度很高，無(wú)機(jī)成分的質(zhì)量約占95%，體積約占86%。無(wú)論釉質(zhì)的深度和位置，組成與結(jié)構(gòu)基本都相同。牙釉質(zhì)的高礦化低水分特征有利于粘接劑的滲入,釉質(zhì)的粘接相對(duì)容易。（二）牙本質(zhì)的結(jié)構(gòu)牙本質(zhì)的組成
2、結(jié)構(gòu)與釉質(zhì)明顯不同,牙本質(zhì)富含水分和有機(jī)物。水分的體積比達(dá)到約20%，有機(jī)物的體積約占30%，這兩者之和與無(wú)機(jī)物的體積大致都是50%。牙本質(zhì)里邊有無(wú)數(shù)個(gè)牙本質(zhì)小管，從牙髓放散狀伸出，貫穿到整個(gè)牙本質(zhì)，使牙本質(zhì)具有很高的通透性。牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體由于牙髓持續(xù)的壓力不斷向牙本質(zhì)的表面滲出，使牙本質(zhì)內(nèi)部形成濕潤(rùn)的環(huán)境。這種高濕的環(huán)境不利于粘接，因水能通過水解作用有效競(jìng)爭(zhēng)硬組織位上的所有粘接位點(diǎn)。因此對(duì)于牙本質(zhì)的粘接要比釉質(zhì)粘接困難得多。綜上所述，牙釉質(zhì)粘接較容易，牙本質(zhì)較困難。三、牙釉質(zhì)粘接（一）牙釉質(zhì)粘接機(jī)制Buonocore于1955年提
3、出牙釉質(zhì)粘接，利用酸蝕在牙釉質(zhì)表層產(chǎn)生了5～50μm深的微孔層，在牙釉質(zhì)表面形成蜂窩狀結(jié)構(gòu)。低黏度的粘接劑滲入到蜂窩結(jié)構(gòu)中，聚合形成樹脂突。樹脂突與脫礦釉質(zhì)形成互相交錯(cuò)存在的混合層，又稱樹脂化釉質(zhì)層，從而達(dá)到機(jī)械鎖合性粘接，獲得微機(jī)械固位，粘接強(qiáng)度可達(dá)20MPa以上。（二）牙釉質(zhì)粘接劑牙釉質(zhì)粘接劑一般是由酸蝕劑和粘接樹脂組成的。常用的酸蝕劑大多是15%～40%的正磷酸；粘接樹脂大多是不含或含少量填料的低粘度樹脂。四、牙本質(zhì)粘接機(jī)制及其發(fā)展（一）第一代1956年，Buonocore受到釉質(zhì)粘接的啟發(fā)，酸蝕牙本質(zhì)，得到微機(jī)械固位力，但是粘接
4、強(qiáng)度很低（2～3MPa），最終以失敗告終。（二）第二代1978年，繼而轉(zhuǎn)向研究牙本質(zhì)化學(xué)粘接，代表產(chǎn)品是日本的ClearfilF牙本質(zhì)粘接劑。利用粘合劑與牙本質(zhì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生粘接。但結(jié)合發(fā)生在牙本質(zhì)表面的玷污層而非牙本質(zhì)本身，所以粘接強(qiáng)度仍很低（5～6MPa），最終以失敗告終。（三）第三代日本學(xué)者提出了牙本質(zhì)酸蝕技術(shù)：酸蝕去除牙本質(zhì)表層0.5～5.0μm的玷污層，打開牙本質(zhì)小管，使管間及管周牙本質(zhì)脫礦，形成膠原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使粘接樹脂進(jìn)入牙本質(zhì)小管及膠原纖維網(wǎng)的微孔中，形成微機(jī)械固位。粘接強(qiáng)度15～20MPa。第三代牙本質(zhì)粘接劑構(gòu)成
5、：牙釉質(zhì)酸蝕劑（15%～40%正磷酸）、牙本質(zhì)處理劑（弱酸或EDTA）、預(yù)處理劑（primer）、粘接樹脂。（四）第四代與第三代區(qū)別之處在于用一種酸蝕劑同時(shí)完成對(duì)牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的酸蝕（全酸蝕，濕粘接），其他步驟與第三代牙本質(zhì)粘接劑相同。粘接強(qiáng)度平均達(dá)到17～25MPa。第四代牙本質(zhì)粘接劑，首次提出除用于樹脂材料的粘接外，還可以用于鑄造金屬、瓷修復(fù)體和銀汞合金。但這方面的數(shù)據(jù)多為實(shí)驗(yàn)室的研究結(jié)果，臨床研究很少。（五）第五代第五代粘接劑減少了第四代牙本質(zhì)粘接劑的操作步驟。酸蝕劑不變（30%以上高濃度磷酸酸蝕劑），將預(yù)處理劑（primer）和
6、粘接樹脂結(jié)合成一種溶液，粘接機(jī)理仍是全酸蝕濕粘接技術(shù)。除了用于樹脂材料的粘接外，還可以用于鑄造金屬、瓷修復(fù)體和銀汞合金。粘接強(qiáng)度平均達(dá)到20～25MPa。（六）第六代自酸蝕粘接技術(shù)，弱酸酸蝕，溶解玷污層，溶解后的玷污層與牙本質(zhì)膠原纖維和粘接劑的樹脂單體混合，共同形成混合層，使玷污層成為混合層的一個(gè)組成部分，從而不會(huì)增加混合層下方牙本質(zhì)的滲透性，降低患牙術(shù)后敏感癥狀的發(fā)生率。粘接強(qiáng)度平均達(dá)到18～25MPa。（七）第七代自酸蝕粘接技術(shù)，將弱酸酸蝕劑、預(yù)處理劑（primer）和粘接樹脂結(jié)合成一種溶液，臨床操作非常簡(jiǎn)便，粘接強(qiáng)度平均達(dá)到18～
7、25MPa。五、相關(guān)概念（一）全酸蝕使用磷酸酸蝕牙本質(zhì)后，玷污層被去除，牙本質(zhì)表面脫礦后無(wú)機(jī)成分消失，膠原纖維暴露。粘接劑滲入膠原纖維層后硬化，形成樹脂浸潤(rùn)層，產(chǎn)生強(qiáng)大的粘接力。（二）濕粘接即潮濕狀態(tài)下的粘接技術(shù)。這是在磷酸酸蝕牙本質(zhì)后膠原纖維暴露，用水沖洗表面后，若直接干燥就會(huì)造成膠原纖維脫水收縮，使粘接劑滲人困難。如果在磷酸酸蝕后用水沖洗表面，然后并不干燥表面，直接涂抹預(yù)處理劑（primer）或粘接劑。表面暴露的膠原纖維層保持濕潤(rùn)狀態(tài)，就會(huì)使粘接劑的滲透更加容易。六、全酸蝕（一）全酸蝕的特點(diǎn)及流程全酸蝕的牙本質(zhì)特點(diǎn)是玷污層已被清除，
8、管周和管間牙本質(zhì)均有脫礦，膠原顯微暴露并富含水分。這種牙本質(zhì)具有高度親水性，對(duì)脫水非常敏感，如PPT18,藍(lán)色代表該組織結(jié)構(gòu)的含水量。酸蝕后用水沖洗表面，并不完全干燥，保持牙本質(zhì)中少量水分，防止膠原纖維塌陷
