有限空間安全作業(yè)證(樣表)

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1、有限空間安全作業(yè)證申請單位作業(yè)單位申請人作業(yè)人或作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)證編號有限空間所在單位XX車間有限空間名稱XX車間1#罐作業(yè)內(nèi)容有限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱料液作業(yè)時間自2018年10月11日8時30分始至2018年16時30分止作業(yè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人劉XX實施安全教育人監(jiān)護(hù)人項目單位施工方作業(yè)人作業(yè)人1、作業(yè)人2涉及的其他特殊作業(yè)（勾選√）動火作業(yè)（）、盲板抽堵作業(yè)（）、臨時用電作業(yè)（）、高處作業(yè)（）、吊裝作業(yè)（）、動土作業(yè)（）、斷路作業(yè)（）危害辨識（勾選√）物體打擊（）機(jī)械傷害（）起重傷害（）高處墜落（）觸電（）灼燙（）容器爆炸（）其他爆炸（）中毒和窒息（）其他傷害

2、（）坍塌（）火災(zāi)（）分析分析項目有毒有害介質(zhì)名稱可燃?xì)怏w氧含量時間部位分析人標(biāo)準(zhǔn)CO＜24μmol/mol19.5%＜O2＜23.%分析數(shù)據(jù)第一次第二次最后一次序號安全措施項目負(fù)責(zé)人檢修項目負(fù)責(zé)人1對進(jìn)入有限空間危險性進(jìn)行分析2所有與有限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實抽堵盲板責(zé)任人。3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮。4設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采取強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，不能用通氧氣或富氧空氣的方法補充氧。5相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)。6檢查有限空間

3、內(nèi)部具備作業(yè)條件，作業(yè)是（無需要/已采用）防爆工具。7檢查有限空間進(jìn)出口通道，無阻礙人員進(jìn)出的障礙物。8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的有限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量。9作業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人員清楚有限空間內(nèi)存在的危險因素，明確作業(yè)風(fēng)險，如內(nèi)部附件、集渣坑等。10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（2部）、救生繩（1根）、氣防設(shè)備（報警儀2部、呼吸器2部）11其他安全措施：結(jié)合現(xiàn)場實際及季節(jié)特點補充相應(yīng)內(nèi)容編制人：安全管理人員或車間管理人員申請單位意見同意簽字：申請單位負(fù)責(zé)人年月日設(shè)備科意見簽字：年月日安全科意見簽字：年月日審批單位意見（單位負(fù)責(zé)人審批）簽字：年月日完工驗收

4、（項目負(fù)責(zé)人）簽字：年月日備注：1.有限空間外應(yīng)設(shè)置安全警示標(biāo)志,備有空氣呼吸器(氧氣呼吸器)、消防器材和清水等相應(yīng)的應(yīng)急用品。2.《特殊作業(yè)規(guī)范》B2.3安全作業(yè)證不應(yīng)隨意涂改。3.本作業(yè)證一式三聯(lián)：第一聯(lián)檢修單位，第二聯(lián)項目單位監(jiān)護(hù)人，第三聯(lián)安全科存檔。4.作業(yè)前后應(yīng)清點作業(yè)人員和作業(yè)工器具。5.最長作業(yè)時限不應(yīng)超過24h作業(yè)前安全教育記錄教育內(nèi)容：1、作業(yè)前辦理《有限空間安全作業(yè)證》制定安全措施，并組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)。2、有限空間作業(yè)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則。3、有限空間內(nèi)盛裝或者殘留的物料對作業(yè)存在危害時，作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)在作業(yè)前對物料進(jìn)行

5、清洗、清空或者置換。4、作業(yè)前30分鐘對O2、CO檢測合格后方可作業(yè)，檢測點位必須全且具有代表性。作業(yè)中斷超過30分鐘，作業(yè)人員再次進(jìn)入有限空間作業(yè)前，應(yīng)當(dāng)重新通風(fēng)、檢測合格后方可進(jìn)入，作業(yè)過程中每間隔2小時監(jiān)測一次，并做好記錄。5、在有限空間作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)采取通風(fēng)措施，并始終保持空氣流通。6、未經(jīng)通風(fēng)和檢測合格，任何人員不得進(jìn)入有限空間作業(yè)。7、有限空間內(nèi)氧含量19.5%-23%，一氧化碳濃度小于24ppm，如經(jīng)檢測達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求，必須立即停止有限空間作業(yè)，清點作業(yè)人員，撤離作業(yè)現(xiàn)場。8、如有限空間作業(yè)中發(fā)生事故，現(xiàn)場人員應(yīng)當(dāng)立即報警，禁止盲目施救。應(yīng)急

6、救援人員實施救援時，應(yīng)當(dāng)做好自身防護(hù)，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。教育人簽名教育時間受教育人簽名：有毒有害氣體檢測分析記錄序號分析項目有毒有害介質(zhì)名稱可燃?xì)怏w氧含量時間部位分析人標(biāo)準(zhǔn)CO＜24μmol/mol19.5%＜O2＜23.%1234567891011121314151617181920