(有限空間表格)有限空間作業(yè)許可證.doc

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1、有限空間作業(yè)許可證編號(hào)：NCL-IPMT-CDJ-PME-0006-00所屬項(xiàng)目部：承包商：開始日期/時(shí)間：結(jié)束日期/時(shí)間：裝置/廠房：位置：有限空間作業(yè)描述：要執(zhí)行的作業(yè)描述：作業(yè)環(huán)境化學(xué)性材料描述作業(yè)潛在危險(xiǎn)描述附近危險(xiǎn)性作業(yè)描述安全措施需配備的個(gè)人防護(hù)設(shè)備通風(fēng)措施強(qiáng)制抽取　自然供氣軟管正壓自吸式呼吸裝置過濾式呼吸器防塵面罩橡膠手套防化服聽覺保護(hù)安全帶救生索護(hù)目鏡面罩橡膠靴其他照明三腳架+卷揚(yáng)機(jī)通訊設(shè)備電氣隔離警報(bào)器機(jī)械隔離檢測(cè)到的氣體碳?xì)浠衔镆谎趸佳鯕猓?9.5%-23.5%）檢測(cè)頻率（小時(shí)/次）：檢測(cè)結(jié)果日

2、期/時(shí)間檢測(cè)結(jié)果日期/時(shí)間檢測(cè)結(jié)果日期/時(shí)間檢測(cè)設(shè)備：附注/要求的附加措施：氣體檢測(cè)人員：日期/時(shí)間：監(jiān)護(hù)人員：日期/時(shí)間：承包商作業(yè)負(fù)責(zé)人通過在許可證上簽字，我在此聲明我將保證完全遵守有限空間許可程序并執(zhí)行許可證上所陳述的所有控制措施。簽名日期/時(shí)間承包商施工經(jīng)理承包商安全經(jīng)理簽名：　　　　　　　　　日期/時(shí)間：簽名：　　　　　　　　　　日期/時(shí)間：承包商指派的監(jiān)督安全員簽名：　　　　　　　　　　　　　　日期／時(shí)間：作業(yè)許可證的審批項(xiàng)目部生產(chǎn)管理科負(fù)責(zé)人安環(huán)科負(fù)責(zé)人簽名：　　　　　　　　　日期/時(shí)間簽名：　　　　日期

3、/時(shí)間：作業(yè)許可證一式三份，現(xiàn)場(chǎng)、承包商、業(yè)主各一份。涂裝作業(yè)時(shí)，需項(xiàng)目部生產(chǎn)管理科負(fù)責(zé)人和安環(huán)科負(fù)責(zé)人審批。