案例2：手衛(wèi)生管理

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1、案例二手衛(wèi)生管理一、案例描述手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染最簡單、有效、方便和經(jīng)濟的措施,涉及整個診療環(huán)境和診療過程,所有醫(yī)院均應對醫(yī)務人員提供手衛(wèi)生培訓,提高手衛(wèi)生依從性,確保洗手正確率。二、檢查方法(一)采樣地點臨床科室(內(nèi)外科隨機)、醫(yī)技科室、特殊部門:ICU、NICU、手術室、內(nèi)鏡室、血透室等部門的醫(yī)生、護士、保潔員,后勤部門相關人員。(二)采樣內(nèi)容手衛(wèi)生設施、醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識、正確性和依從性。(三)具體方法現(xiàn)場查看上述部門,尤其是院感防控的重點部門(ICU、NICU、手術室、內(nèi)鏡室、血透等部門)的手衛(wèi)生設施是否符合要求,醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識、正確性和依從性;后勤部門醫(yī)療廢物暫存地的手衛(wèi)生設

2、施及人員的手衛(wèi)生。核查是否有自查與督查、是否有改進施,改進效果如何。三、對應評審條款3.4.1.13.4.2.1★4.5.7.34.8.4.1★4.19.4.15.5.1.45.5.3.4.3.4.1按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。73.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綜】1.有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%?！綛】符合“C”，并1.職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性

3、進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.手衛(wèi)生依從性≥70%?！続】符合“B”，并手衛(wèi)生依從性≥95%。3.4.2醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。（★）【C】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。2.有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%?！綛】符合“C”，并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.洗手正確率≥90%?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。74.5.7.3新生兒室感染管理符合規(guī)

4、范?！綜】1.有醫(yī)院感染預防與控制相關規(guī)章制度和工作規(guī)范。2.工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。3.新生兒室醫(yī)務人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實。4.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術。5.每個房間內(nèi)至少設置1套洗手設施、干手設施或干手物品，洗手設施應當為非手觸式?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有效果。4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（★）【C】1.醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設備。2.有消毒劑管理

5、的相關規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施。4.有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施。5.落實抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定?！綛】符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施?！続】符合“B”，并1.有職能部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。72.通過運用監(jiān)控指標比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進成效。4.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。【C】1.定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并有記錄。2.手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范

6、》要求。3.醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100%?！綛】符合“C”，并有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施?！続】符合“B”，并隨機抽查醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性≥80%，洗手方法正確率≥80%。5.5.1.4【C】1.有手術室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。2.定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。3.有醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4.手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。5.手術室工作區(qū)域，每2小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒

7、處理。6.有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7.有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。8.護士知曉手術室感染預防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。7根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督。9.對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問題與缺陷