兒科病史采集及查體

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1、兒科病史采集及查體兒科：葛玉平病史采集獲得完整而又正確的病史是兒科診療工作的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)生良好的儀表和詢(xún)問(wèn)時(shí)態(tài)度各藹可親將有助于取得家長(zhǎng)和患兒的信任和病史的采集。病史采集一、一般項(xiàng)目：正確記錄患兒姓名、性別、年齡、種族、家庭地址、病史提供者與患兒的關(guān)系及病史的可靠程度。二、主訴：為來(lái)院就診的主要原因和發(fā)病時(shí)間。一般不超過(guò)20個(gè)字。病史采集三、現(xiàn)病史：1、癥狀；2、有鑒別意義的陰性癥狀也要記錄；3、一般狀況；4、既往診斷治療的情況；5、詢(xún)問(wèn)近期有無(wú)傳染病接觸史。病史采集四、個(gè)人史：包括4項(xiàng)內(nèi)容，詢(xún)問(wèn)時(shí)根據(jù)不同年齡及不周疾病有所側(cè)重。1、出生史：記錄胎齡，分娩方

2、式及過(guò)程，出生時(shí)有無(wú)窒息、產(chǎn)傷、出生時(shí)體重。新生兒病歷應(yīng)將出生史寫(xiě)在現(xiàn)病史開(kāi)始部分。2、喂養(yǎng)史：3、生長(zhǎng)發(fā)育史：4、預(yù)防接種史：病史采集五、既往史：一般不需要對(duì)各系統(tǒng)疾病進(jìn)行回顧，只需要詢(xún)問(wèn)一般健康情況和有關(guān)疾病史。六、家族史：父母年齡、職業(yè)、健康狀況，是否近親結(jié)婚、家庭中有無(wú)類(lèi)似疾病，有無(wú)家族性或遺傳性疾病，有無(wú)傳染病接觸史。體格檢查兒科醫(yī)師在檢查時(shí)應(yīng)注意：1、在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)即注意與患兒建立良好的關(guān)系，消除患兒的恐懼感。年長(zhǎng)兒應(yīng)盡量先取得其合作后再檢查。2、檢查時(shí)的體位不必強(qiáng)求，嬰幼兒可讓其在家長(zhǎng)的懷抱中進(jìn)行，3、檢查順序可靈活掌握，引起患兒反感、疼痛的檢查

3、最后進(jìn)行。4、檢查者應(yīng)勤洗手防止交叉感染。5、對(duì)危重的患兒，宜邊搶救邊檢查，或先檢查生命體征和與疾病有關(guān)的部位，待病情穩(wěn)定后再全面體檢檢查。體格檢查一、一般狀況：營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、精神、表情、面色、體位。二、一般測(cè)量：體溫、呼吸和脈搏、血壓、體重。三、皮膚和皮下組織。四、淋巴結(jié)：正常大小在1cm以?xún)?nèi)，一般頦下、鎖骨上、滑車(chē)上不應(yīng)捫及淋巴結(jié)。五、頭部：頭顱、面部、眼耳鼻、口。體格檢查六、頸部：七、胸部：1、肺：注意呼吸節(jié)律、頻率、幅度有無(wú)異常，注意聽(tīng)腋下、肩胛間區(qū)和肩胛下區(qū)這些容易出現(xiàn)羅音的部位。2、心：3歲以?xún)?nèi)一般只叩左心界。八、腹部：正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下捫及

4、1-2cm，6-7歲后不應(yīng)該再觸及。九、脊柱和四肢：體格檢查十、肛門(mén)和外生殖器：十一、神經(jīng)系統(tǒng)：根據(jù)年齡和病情作必的檢查。1、一般檢查；包括神志、精神狀態(tài)、面部表情、反應(yīng)靈敏度、動(dòng)作語(yǔ)言發(fā)育、有無(wú)異常行為和四肢肌張力。2、神經(jīng)反射：2歲以下的小兒babinski征可呈陽(yáng)性，但若一側(cè)陽(yáng)性則應(yīng)引起重視。3、腦膜刺激征：以上體格檢查項(xiàng)目在具體操作時(shí)不一定完全按照順序，但在病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)體檢結(jié)果必須按上述順序書(shū)寫(xiě)，不僅陽(yáng)性體征要記錄，重要陰性結(jié)果也要記錄。體格檢查體格檢查體格檢查病史采集病史采集病史采集病史采集