《兒科病史查體》PPT課件.ppt

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1、兒科疾病診治原則兒科的病史采集、體格檢查和記錄在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點(diǎn)，與成人有一定差別。熟練掌握與此有關(guān)的方法和技巧，是開展兒科臨床診療工作的基礎(chǔ)。兒科病史采集和體格檢查醫(yī)學(xué)的進(jìn)展、整體診療水平的提高，對醫(yī)生運(yùn)用系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識、臨床基本技能及正確的臨床系統(tǒng)思維提出了更高的要求、熟練而規(guī)范地采集病史和進(jìn)行體格檢查并正規(guī)書寫病歷，對培養(yǎng)臨床綜合能力和確立疾病的診斷十分重要。臨床實(shí)驗(yàn)室的發(fā)展和醫(yī)療診斷設(shè)備的更新，為疾病的診斷提供了更多、更精確的手段，但準(zhǔn)確的病史資料采集和體格檢查永遠(yuǎn)是正確診斷疾病的重要基礎(chǔ)

2、。病歷記錄則是最重要的醫(yī)療證據(jù)。病史采集和記錄病史采集要準(zhǔn)確要點(diǎn)：認(rèn)真聽,重點(diǎn)問關(guān)鍵：從家長或監(jiān)護(hù)人提供的信息中發(fā)現(xiàn)對病情診有用的線索。態(tài)度要和藹親切，語言要通俗易懂，注重與家長的溝通，醫(yī)護(hù)人員對孩子的關(guān)愛，取得家長和孩子的信任，尊重家長和孩子的隱私，不用暗示得語言;不用誘導(dǎo)的語氣;病史采集內(nèi)容1．一般內(nèi)容正確記錄：姓名性別年齡(采用實(shí)際年齡）：新生兒記錄小時(shí)、天數(shù)，嬰兒記錄月數(shù)，1歲以上記錄幾歲幾個(gè)月種族父母或撫養(yǎng)人的姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、家庭住址、聯(lián)系方式(如電話)病史敘述者與病兒的關(guān)系病史的可靠程度。2．主訴病史提

3、供者的語言概括：（1）癥狀、體征（2）時(shí)間例如：“間歇腹痛3天”“持續(xù)發(fā)熱5天”“發(fā)現(xiàn)黃疸兩周余”3．現(xiàn)病史現(xiàn)病史病歷的主要部分詳細(xì)描述此次患病的情況，包括：圍繞主訴，對主要癥狀描述；輕重程度；病情發(fā)展；診治經(jīng)過；起病后全身情況的改變等①起病的原因或誘因；②主要癥狀：緊扣主訴，仔細(xì)詢問，問出癥狀的特征；咳嗽：持續(xù)性、間斷性劇烈還是輕咳、單聲或連續(xù)性、陣發(fā)性咳嗽、雞鳴樣吼聲、有無痰及其性狀，有無伴隨癥狀等；③有鑒別意義的陰性癥狀，大便稀，無膿血；嘔吐，非噴射性；④已經(jīng)做過的檢查和結(jié)果；血球分析、肝臟⑤治療效果（已經(jīng)進(jìn)行治療的病人

4、）詢問用藥的情況：藥物名稱劑量給藥方法時(shí)間治療的效果有無不良反應(yīng)等。⑥病后小兒的一般情況：精神狀態(tài)；吃奶或食欲情況；大小便；睡眠其他系統(tǒng)的癥狀；兒科應(yīng)注意以下特點(diǎn)（1）起病時(shí)間往往不易問準(zhǔn)確，尤為緩慢起病、癥狀不明顯者，低熱、蒼白、黃疸、輕微疼痛、腹內(nèi)腫物等，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而難以肯定起病日期，故家長陳述的起病時(shí)間可能和實(shí)際情況出入很大，需加以注意。（2）嬰幼兒不會訴說自覺癥狀，須問家長患兒有無相應(yīng)的客觀表現(xiàn)。如要了解有無頭痛，可問“是否用手打頭或搖頭”；如要了解有無劇烈腹痛，可問“有無喜俯臥位、陣發(fā)性屈腿哭鬧打滾”等表現(xiàn)。（3

5、）小兒常見的癥狀往往成組出現(xiàn)，一個(gè)系統(tǒng)的疾病常表現(xiàn)有幾個(gè)系統(tǒng)的癥狀。詢問時(shí)要善于分清主次，把主要癥狀問清，把伴隨癥狀問全。一般根據(jù)主訴先問清一個(gè)系統(tǒng)的癥狀，再問其他有關(guān)系統(tǒng)的癥狀。如呼吸道感染，常先后出現(xiàn)發(fā)熱、流涕、咳嗽、呼吸困難等呼吸系癥狀，同時(shí)也常出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化系癥狀，重癥病例還可出現(xiàn)昏迷、抽風(fēng)等神經(jīng)系癥狀。詢問內(nèi)容既要有重點(diǎn)，又要全面，凡具有鑒別診斷意義的陰性資料也要詢問和記錄。(4)小兒各系統(tǒng)疾病都能影響全身情況(食欲、睡眠、精神狀況、體力活動(dòng)等)，而全身情況的改變常能反映病情的輕重。對任何疾病都應(yīng)詳細(xì)詢問并記錄

6、這些情況。（5）小兒常同時(shí)患有幾種疾病，且互相影響，需同時(shí)或先后加以治療。如患感染性疾病(肺炎)的嬰幼兒可同時(shí)伴有營養(yǎng)缺乏癥(佝僂病、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)性貧血等)，而這些慢性疾病常被家長忽視，因此在發(fā)現(xiàn)有這些疾病的癥狀或體征時(shí)，還應(yīng)追問有關(guān)病史。（6）與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病應(yīng)注意詢問。如血小板減少性紫癜患兒問出發(fā)病前1～3周有前驅(qū)病毒性感染史，則有助于急性原發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷。如對癲癇患兒問出過去有顱腦損傷、腦炎或腦膜炎等病史，則有助于病因診斷。（7）小兒時(shí)期易患各種急性傳染病，應(yīng)問清近期內(nèi)何時(shí)、何地接觸過何種傳染病人，以

7、及接觸的密切程度。這有助于及時(shí)診斷處于潛伏期和發(fā)病早期的急性傳染病患兒，以便早期做好隔離，避免交叉感染。4．個(gè)人史（1）出生史（2）喂養(yǎng)史（3）生長發(fā)育史根據(jù)不同的年齡和不同的疾病在詢問時(shí)各有側(cè)重詳略。4．個(gè)人史（1）出生史胎次、產(chǎn)次、是否足月順產(chǎn)、初生體重、生后情況(如有無窒息、青紫)等。新生兒可記錄在現(xiàn)病史中。必要時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問母親妊娠、分娩時(shí)的情況。（1）出生史新生兒或小嬰兒應(yīng)重點(diǎn)詢問。母孕期的情況：病毒感染等；孕產(chǎn)史：G1P1出生體重：低體重、極低體重等；孕周足月、早產(chǎn)或過期產(chǎn)；生產(chǎn)方式：陰道產(chǎn)、剖宮產(chǎn)；出生時(shí)情況：窒息

8、、產(chǎn)傷；Apgar評分情況等。如顱內(nèi)出血常有產(chǎn)傷或窒息史；新生兒破傷風(fēng)則有不消毒結(jié)扎臍帶等情況。新生兒和小嬰兒疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全或智能發(fā)育遲緩等患兒，更應(yīng)詳細(xì)了解圍生期有關(guān)情況。（2）喂養(yǎng)史了解喂養(yǎng)情況對患有營養(yǎng)性或消化系統(tǒng)疾病小兒尤為重要。母乳喂養(yǎng)：喂哺次數(shù)及量；人工