醛固酮增多癥

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1、醛固酮增多癥醛固酮(aldosterone)是腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的最重要的鹽皮激素，在維持機(jī)體鈉平衡中起著十分重要的作用。醛固酮分泌過(guò)多導(dǎo)致鈉潴留和鉀丟失，稱為醛固酮增多癥(hyperaldosteronism，aldosteronism)，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。若因腎上腺以外的原因使有效血容量降低，腎血流量減少等引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能亢進(jìn)者，則稱為繼發(fā)性醛固酮增多癥(簡(jiǎn)稱繼醛)；而由于腎上腺皮質(zhì)腺瘤或增生，分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留，體液容量擴(kuò)增導(dǎo)致血壓升高并抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)者，稱為原發(fā)性醛固酮癥增多癥(簡(jiǎn)稱原醛)。本章主要討論原發(fā)性醛固酮增多癥。1

2、955年，ConnJW報(bào)道了第一例由腎上腺腺瘤所引起的原發(fā)性醛固酮增多癥，故本癥又稱為Conn綜合征。本病的發(fā)病率在未經(jīng)選擇的高血壓患者中＜1％。多見(jiàn)于成人，腺瘤者女性較男性多見(jiàn)，特發(fā)性等其他病因者男性多于女性。各種年齡兒童也可發(fā)生原醛，并可出現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩，病因?yàn)橄倭稣咂淠挲g通常低于特發(fā)性者?！　　静∫颉慷喾N原因可致原發(fā)性醛固酮增多癥，其臨床類型與相對(duì)發(fā)病率見(jiàn)下表。1．分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)腺瘤分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)腺瘤(aldosterone-producingadenoma，APA)又稱Conn綜合征，最多見(jiàn)，約占原醛癥的60％～90％。多為單側(cè)腺瘤，左側(cè)較右側(cè)多見(jiàn)；大多數(shù)為單個(gè)

3、，直徑多在2cm以下，包膜完整，切面呈金黃色，在光鏡下可見(jiàn)四種細(xì)胞：小和大的具有球狀帶和束狀帶細(xì)胞特征的雜交細(xì)胞以及其他的如同束、球狀帶的細(xì)胞，在電鏡下，瘤細(xì)胞具有如同球狀帶細(xì)胞特征的線粒體管狀嵴，若經(jīng)螺內(nèi)酯治療后可發(fā)現(xiàn)螺內(nèi)酯小體，常同時(shí)伴球狀帶增生或伴結(jié)節(jié)性增生。僅1％左右為雙側(cè)或一側(cè)有2個(gè)以上腺瘤。70％的腺瘤見(jiàn)于女性，腺瘤形成的原因至今不明。2．特發(fā)性原醛癥(IHA)本型的腎上腺球狀帶通常為彌漫性或局灶性增生，超微結(jié)構(gòu)基本正常，若伴有結(jié)節(jié)則多為微小結(jié)節(jié)，直徑不一，可大致2cm，典型的細(xì)胞呈現(xiàn)來(lái)自束狀帶的透明樣細(xì)胞。免疫組化研究表明：這些細(xì)胞均顯示對(duì)細(xì)胞色素P450，11-β-

4、羥化酶和醛固酮合成酶均呈陽(yáng)性。在診斷上，IHA的生化異常比APA輕。IHA的病因至今仍有爭(zhēng)論，相當(dāng)多的證據(jù)表明：可能是由于球狀帶細(xì)胞對(duì)血管緊張素反應(yīng)過(guò)高所致。也有人認(rèn)為它是低腎素性原發(fā)性高血壓發(fā)展階段中的一種類型。3．分泌醛固酮的腎上腺癌少見(jiàn)，約占1％，在組織學(xué)上，很難與腺瘤相區(qū)分，但通常癌較腺瘤大(直徑常＞3cm)，癌體內(nèi)常顯示出血、壞死以及多形核細(xì)胞，CT和B超常見(jiàn)鈣化。癌腫除分泌醛固酮外，也可同時(shí)分泌其他皮質(zhì)類固醇如醛固酮的前體物、糖皮質(zhì)類固醇或性激素等。4．血管緊張素Ⅱ反應(yīng)性腺瘤約占APA的10％左右，原認(rèn)為是特發(fā)性醛固酮增多癥的一種類型，現(xiàn)已有證據(jù)表明，本型由于這類腺瘤的

5、球狀帶分泌醛固酮的細(xì)胞對(duì)血管緊張素Ⅱ反應(yīng)過(guò)度所致。5．原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(PAH)病因未明，一般為雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)均有增生，單側(cè)增生更為罕見(jiàn)。增生也可伴有微小或大結(jié)節(jié)，其臨床表現(xiàn)和生化改變與APA相仿。6．糖皮質(zhì)激素可抑制性原醛癥(GSH)又名地塞米松可抑制性原醛癥(dexamethasonesuppressiblehyperaldosteronism，DSH)，也稱家族性高醛固酮血癥Ⅰ型(FH-I)：是目前唯一對(duì)其分子致病機(jī)制的了解最明確深入的原醛癥類型。臨床表現(xiàn)為高血壓和不同程度的低血鉀，血漿醛固酮過(guò)多伴腎素活性被抑制以及18羥皮質(zhì)素和18氧皮質(zhì)素過(guò)多。它與其他類型原醛癥的關(guān)鍵

6、區(qū)別在于本癥患者的醛固酮分泌受ACTH的調(diào)控，給予糖皮質(zhì)激素可抑制醛固酮的分泌，達(dá)到治療的效果。有研究認(rèn)為：這是由于腎上腺球狀帶以外存在異位醛固酮合成酶的表達(dá)。編碼醛固酮合成酶和11β-羥化酶的基因之間有95％是同源的，均位于8號(hào)染色體。在GSH患者中發(fā)現(xiàn)11β羥化酶的基因的5＇-端調(diào)節(jié)區(qū)(受ACTH調(diào)控)和編碼醛固酮合成酶的序列交叉，復(fù)制為一融合基因。目前至少已發(fā)現(xiàn)五種交叉融合形式，所有交叉融合點(diǎn)均位于外顯子-4內(nèi)或它的左側(cè)。雜交融合基因含有外顯子1、2、3和外顯子4的中部編碼合成醛固酮的酶。而這種融合基因可表達(dá)醛固酮并受ACTH的調(diào)控(可在束狀帶表達(dá))，而僅含有外顯子5、6和7

7、的雜交基因卻并不表達(dá)醛固酮。本型多見(jiàn)于青少年男性，可為家族性或散發(fā)性，家族性者以常染色體顯性遺傳。腎上腺常呈結(jié)節(jié)性增生，其血漿醛固酮水平與ACTH晝夜節(jié)律相一致。7．家族性原醛癥-Ⅱ型(FH-Ⅱ)與FH-I的根本區(qū)別在于它不是糖皮質(zhì)激素可治療性的。其腎上腺皮質(zhì)病理改變可分為腺瘤、增生或癌。8．異位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌極罕見(jiàn)，可發(fā)生于腎內(nèi)的腎上腺殘余組織或卵巢內(nèi)?！　　九R床表現(xiàn)】(一)高血壓大多數(shù)原醛癥患者表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的良性高血壓，多為中等程度的高血壓，約在22．6