剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠宋麗麗

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1、剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠CaesareanScarPregnancy南漳縣人民醫(yī)院婦科宋麗麗1病歷簡介2相關(guān)知識3鑒別診斷4治療與護(hù)理主要內(nèi)容病例介紹患者陳娟，女，39歲，于2017-2-15步行入院，主訴”停經(jīng)2月余，陰道出血一次，并有輕微腹痛“，B超提示胚胎停止發(fā)育，以”稽留流產(chǎn)”收住院。查體：T36.5度P94次/分R20次/分BP117/68mmHg，既往2002年剖宮產(chǎn)一次，人流4次，門診彩超檢查：子宮體積增大，宮內(nèi)見4.2×2.8cm大小孕囊，囊內(nèi)未見胚芽及心管搏動，初步診斷：稽留流產(chǎn)，疤痕子宮。擬于下午行無痛人流術(shù)。2017年2月15彩超圖病例介紹于當(dāng)日17:

2、50行無痛人流宮頸擴(kuò)張時，大量鮮紅色血液自宮頸口涌出不止，出血量約550毫升，立即終止手術(shù)加壓輸液并給予縮素30u及卡貝一支靜滴后，暫時止血，同時配血，考慮為瘢痕妊娠，并立即行介入手術(shù)的相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，于18:50急診行子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后安返病房，給予介入術(shù)后常規(guī)護(hù)理。2017年2月17彩超圖病例介紹于2017-2-16查血β-HCG40326.15mIU/ml,于2017-2-178:00復(fù)查彩超示：子宮切面形態(tài)失常，體積增大，大小約9.2×5.6×6.3cm，宮內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲光斑散在分布及1.3×0.7cm稍強(qiáng)回聲，子宮峽部前壁可見大小約4.2×2.9cm稍強(qiáng)回聲

3、灶。于17:00急診行經(jīng)腹子宮瘢痕病灶切除術(shù)，術(shù)后給予腹部手術(shù)術(shù)后常規(guī)護(hù)理，術(shù)后第3天復(fù)查血β-HCG975.16mIU/ml，術(shù)后第6天查血β-HCG397.86mIU/ml，病檢結(jié)果為平滑肌組織、部分機(jī)化的絨毛組織及凝血塊。于2017-2-25出院，囑定期行HCG監(jiān)測直至正常。子宮瘢痕妊娠定義剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠是妊娠物著床于剖宮產(chǎn)疤痕處，一種罕見的異位妊娠。定義：廣義：指胚胎或滋養(yǎng)葉組織，因子宮內(nèi)膜損傷（如剖宮產(chǎn)，人工流產(chǎn)子宮內(nèi)膜炎造成子宮壁缺陷或內(nèi)異癥，子宮肌瘤手術(shù)所致疤痕），在子宮肌層任何部位發(fā)育。狹義：剖宮產(chǎn)后疤痕部位妊娠。流行病學(xué)隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，剖

4、宮產(chǎn)瘢痕妊娠作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其臨床發(fā)病率已呈現(xiàn)出明顯上升趨勢，1978年由國外學(xué)者Solomon首次提出并報(bào)告了一例CSP。所有妊娠中瘢痕妊娠發(fā)生率為1:1800-2216，瘢痕妊娠在剖宮產(chǎn)史婦女中的發(fā)生率為0.15%（15例瘢痕妊娠/萬例剖宮產(chǎn)）。占異位妊娠發(fā)病率的1%-6%?！飮?yán)重危害女性的身心健康，甚至危及生命近年來瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升的原因1、隨著剖宮產(chǎn)率升高，瘢痕妊娠發(fā)生率絕對值上升。2、現(xiàn)代診斷技術(shù)提高，尤其超聲技術(shù)的提高使更多的瘢痕妊娠得以發(fā)現(xiàn)。3、對本病認(rèn)識的提高，也使其發(fā)現(xiàn)率提高。4、手術(shù)縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合也可能是瘢痕妊娠發(fā)生

5、率上升的間接原因。高危因素剖宮產(chǎn)、診刮和人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜息肉摘除/粘膜下肌瘤剔除、子宮內(nèi)膜炎、宮腔鏡手術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)和宮腔放療子宮切口單層縫合之植入胎盤發(fā)生率高于多層縫合，因此剖宮產(chǎn)時應(yīng)逐層縫合子宮切口和盡量恢復(fù)正常子宮內(nèi)膜層完整性。多次剖宮產(chǎn)后，疤痕面積增大，子宮前壁由于血供不足，纖維增生及創(chuàng)傷修復(fù)而出現(xiàn)缺損高齡孕產(chǎn)婦則是引起胎盤植入的獨(dú)立高危因素瘢痕種植絨毛侵蝕力蛻膜組織反應(yīng)子宮肌層CSP發(fā)病機(jī)制剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮內(nèi)膜和手術(shù)瘢痕間形成微小的腔道受精卵通過微小腔道著床在瘢痕組織中孕囊由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與子宮腔隔離疤痕處管腔狹窄不利于孕囊囊繼續(xù)發(fā)

6、育妊娠早期可出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血,或胚胎停止發(fā)育，約16%患者伴有輕度腹痛治療：及時終止妊娠,減少出血保留子宮、保存生育能力1.孕卵從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植：侵入子宮肌層,不斷生長,絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，因此在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂出血。2.孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展：繼續(xù)妊娠有可能生長至活產(chǎn)，但前置胎盤、胎盤植入的機(jī)會大大增加，易導(dǎo)致大出血,危及產(chǎn)婦生命。診斷要點(diǎn)（1）有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時間與剖宮產(chǎn)術(shù)后的年限無關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后可有數(shù)次正常宮腔妊娠及刮宮史；（2）CSP早期與其他異位妊娠一樣有停經(jīng)、陰道流血、但多為無痛性流血，常誤診為先兆流產(chǎn)、稽留

7、流產(chǎn)等；（3）人工流產(chǎn)術(shù)時常在擦試宮頸口、探測宮腔時即有大量鮮血自宮頸口涌出，快速吸刮宮腔可引起進(jìn)一步?jīng)坝砍鲅?。?）婦科檢查子宮頸形態(tài)及長度正常，子宮峽部膨大；（5）B超檢查剖宮產(chǎn)瘢痕處明顯膨大，可見孕囊或混合性團(tuán)塊附于該處，孕囊與膀胱間的子宮肌層菲薄，局部血流豐富，而宮腔上二分之一空虛，形成葫蘆狀子宮。準(zhǔn)確診斷瘢痕妊娠的重要性由于瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對本病認(rèn)識不充分時易致誤診誤診為正常早孕時，若行人工流產(chǎn)術(shù)可能導(dǎo)致大出血；未及時診斷且瘢痕妊娠繼續(xù)妊娠時，有子宮破裂危及患者生命的危險(xiǎn)；誤診為妊娠流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠也可能因延誤診斷導(dǎo)致大出血或子宮