壓瘡之概念案例介紹

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1、壓瘡定義、分期處理——案例介紹贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科二區(qū)--周愛華2015-01-27一、今天共同學習的內(nèi)容2復習壓瘡的分期1溫習壓瘡的定義4不可忽視的壓瘡發(fā)生部位5案例介紹6總結(jié)3探討各期壓瘡的處理遠離壓瘡痛苦擁有完整肌膚二、壓瘡的定義由于壓力、剪切力和/或摩擦力one而導致的皮膚、皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損傷，TWO常發(fā)生在骨隆突處。three分析壓瘡的定義---對我們的幫助首先明確了壓瘡發(fā)生的主要原因為壓力、剪切力或摩擦力的單獨或聯(lián)合作用有助于臨床護士采取壓瘡預防的措施------減少壓力，避免摩擦力和剪切力

2、對皮膚造成的損傷其次明確了壓瘡的好發(fā)部位，即“骨隆突處皮膚和皮下組織”有助于臨床護士------對壓瘡好發(fā)部位重點預防和觀察第三明確了損傷的性質(zhì)為局限性損傷有助于臨床護士------與彌漫性蜂窩組織炎散在性的膠帶撕脫傷失禁相關性皮炎等鑒別第四，指出有很多相關因素與壓瘡的發(fā)生有關，是一個多因素綜合作用的結(jié)果，提示護士-------尚有未明確的問題有待探討，有助于------綜合考慮壓瘡發(fā)生的因素；擴展臨床護士的科研思維開展持續(xù)性研究三、壓瘡分期熟練掌握正確診斷與處理Ⅰ期壓瘡1Ⅱ期壓瘡2Ⅲ期壓瘡3Ⅳ期壓瘡4難以分期的壓瘡6可疑深度

3、組織損傷5通常在骨隆突處發(fā)生指壓后不能褪色的局限性紅斑，但皮膚完整。色素沉著嚴重的皮膚可能沒有明顯的變紅，但其皮膚溫度（發(fā)熱或涼爽），發(fā)紅部位有疼痛、硬腫或松軟。Ⅰ期壓瘡Braden評分并上報，臥氣墊床減壓或局部減壓，班班交接，預防其他部位壓瘡，動態(tài)觀察效果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整措施。具體方法：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼、潰瘍貼、安普貼、美皮康或者減壓貼保護。Ⅰ期壓瘡處理原則四、壓瘡的分期與處理原則部分表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或表淺的潰瘍。Ⅱ期壓瘡Braden評分

4、并上報，查找高危因素和影響愈合的因素，采取減壓措施和班班交接，生理鹽水清洗傷口，紅色傷口選擇水膠體敷料或泡沫敷料，黃色傷口需要清創(chuàng)，轉(zhuǎn)紅色后用水膠體敷料或泡沫敷料。具體方法：創(chuàng)面滲液少：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼、安普貼薄膜）覆蓋；有水泡者，用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體，再用無菌敷料包扎。創(chuàng)面滲液多：藻酸鹽+泡沫敷料外貼，根據(jù)滲液情況實時換藥，避免局部繼續(xù)受壓，促進上皮組織修復。Ⅱ期壓瘡的處理原則四、壓瘡的分期與處理原則全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。臨床上呈現(xiàn)深彈坑伴有或不伴有相鄰組織

5、破壞，表面可出現(xiàn)腐肉，可能有潛行和竇道。Ⅲ期壓瘡Braden評分并上報，查找高危因素和影響愈合的因素，采取減壓措施和班班交接，專業(yè)人員處理傷口，評估測量，自溶與保守性利器清創(chuàng)相結(jié)合，根據(jù)滲液量與傷口顏色選擇敷料，動態(tài)調(diào)整至愈合。Ⅲ期壓瘡的處理原則：四、壓瘡的分期與處理原則全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可現(xiàn)壞死組織脫落或部分覆蓋腐肉、焦痂，通常有潛行和竇道。Ⅳ期壓瘡：Braden評分并上報，查找高危因素和影響愈合的因素，采取減壓措施和班班交接，專業(yè)人員處理傷口，評估測量：面積、深度、滲液量、顏色、氣味，根據(jù)

6、傷口不同的顏色選擇清洗溶液和方法，選擇清創(chuàng)方法，正確選擇和使用敷料，評價調(diào)整，監(jiān)測營養(yǎng)指標、抗感染、感染的創(chuàng)面應采集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，保護暴露組織，增進營養(yǎng)，促進傷口生長。Ⅳ期壓瘡的處理原則：四、壓瘡的分期與處理原則皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部組織完整；但可以出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃蒺鰝?，局部可有疼痛、硬結(jié)、糜爛、松軟或黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。即使輔以最適合的治療，病變?nèi)詴杆侔l(fā)展，可疑深度的壓瘡需在完成清創(chuàng)后才能準確分期?？梢缮疃冉M織損傷Braden評分并上報，查找高危因素和影

7、響愈合的因素，采取減壓措施和班班交接，避免再受壓；評估測量：面積、深度、傷口邊緣及周圍皮膚、顏色、溫度等必要專業(yè)人員處理：可先軟化傷口，根據(jù)情況擇期清創(chuàng)：選擇清創(chuàng)方法，及清洗溶液和方法，正確選擇和使用敷料，評價調(diào)整，監(jiān)測營養(yǎng)指標?？梢缮疃冉M織損傷的處理四、壓瘡的分期與處理原則全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍完全被創(chuàng)面的腐肉（黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有腐痂或痂皮充分去除，才能確定真正的深度和分期。清創(chuàng)前滲液常較少甚至干燥，痂下感染時可出現(xiàn)溢膿、惡臭。。難以分期的壓瘡Braden

8、評分并上報，查找高危因素和影響愈合的因素，采取減壓措施和班班交接，專業(yè)人員處理傷口，評估測量：面積、深度、滲液量、顏色、氣味、波動感選擇清洗溶液和方法，選擇清創(chuàng)方法，或無菌的器械進行外科清創(chuàng)去除壞死組織+負壓引流+抗感染正確選擇和使用敷料，評價調(diào)整，監(jiān)測營養(yǎng)指標，促進肉芽生長