周霞秋肝衰竭研究進(jìn)展

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1、肝衰竭的研究進(jìn)展上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院周霞秋急性肝衰竭（AcuteLiverFailureALF）病死率較高臨床表現(xiàn)：肝功能迅速惡化精神異常凝血功能障礙病因不十分明確許多肝損傷都可以引起ALF常見(jiàn)病因：85%的急性肝衰竭病例是由一種原因引起的，其它致病因素不確定。根據(jù)25個(gè)研究機(jī)構(gòu)（美國(guó)）超過(guò)11000名ALF患者的調(diào)查表明：近50%的患者是由對(duì)乙酰氨基酚中毒引起的，12%的患者與藥物的特異性反應(yīng)有關(guān)。對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量中毒對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量引起的肝衰竭，在歐美很常見(jiàn)，己成為其發(fā)生原因之一。英國(guó)平均服用55片/人/年對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量中毒對(duì)乙酰氨基酚(APAP)在胃腸道吸收后經(jīng)肝細(xì)胞P-4

2、50混合功能氧化酶代謝為有毒性的化合物N-乙酰-對(duì)苯醌亞胺(NAPQI)，后者很快被肝內(nèi)GSH降介為無(wú)毒代謝產(chǎn)物，正常情況下僅有很少量的NAPQI。對(duì)乙酰氨基酚中毒APAP中毒導(dǎo)致氧化應(yīng)激，產(chǎn)生大量過(guò)氧化亞硝酸鹽，后者也通過(guò)肝內(nèi)GSH降介。超量服用時(shí)，肝臟GSH被耗竭，不能降介過(guò)多產(chǎn)生的NAPQI及過(guò)氧過(guò)亞硝酸鹽，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，肝功能衰竭。兩者區(qū)別1、對(duì)乙酰氨基酚有劑量依賴(lài)關(guān)系，安全用量最大為4g/日，攝入10g/日可引起嚴(yán)重肝損害。藥物特異性反應(yīng)則很少或無(wú)劑量依賴(lài)相關(guān)性。2、前者通常是超急性臨床表現(xiàn)，后者時(shí)典型的亞急性表現(xiàn)。對(duì)乙酰氨基酚中毒引起的急性肝衰竭1、發(fā)生比例逐年上升，其它病因變

3、化則不明確；2、患者的轉(zhuǎn)氨酶和INRs水平升高（ALT可達(dá)到3500IU/L），膽紅素水平往往<6mg/dL（102umol/L）；3、超急性狀態(tài)可使病情迅速演變（惡化或好轉(zhuǎn)）；4、最近有一種新型檢測(cè)技術(shù)對(duì)血漿中的乙酰氨基酚類(lèi)化合物進(jìn)行分析，這對(duì)診斷病因提供幫助。藥物反應(yīng)導(dǎo)致的急性肝衰竭1、藥物的特異性反應(yīng)機(jī)制不十分清楚；2、臨床病理上有嚴(yán)重的肝細(xì)胞壞死，膽汁郁積、微血管的脂肪沉積、肉芽腫形成；3、臨床表現(xiàn)為亞急性和持續(xù)性病程；4、預(yù)后差，存活率僅為20％（除非肝移植）目前尚未有特異的診斷方法評(píng)價(jià)方法：排除法常見(jiàn)引起肝損傷的藥物：抗結(jié)核藥、抗驚厥藥、某些草藥等等病毒性肝炎引起的急性肝衰竭1、

4、在我國(guó)是引起急性肝衰竭的主要原因之一；2、在美國(guó)，比例在逐漸下降，乙肝引起的急性肝衰竭由原來(lái)的30％下降到7％，不進(jìn)行肝移植，預(yù)后很差；3、甲肝引起的ALF僅占3％，一般以年老者較多，預(yù)后較好，皰疹病毒引起的ALF病死率也高。其它原因引起的急性肝衰竭1、Budd-Chiari綜合癥；2、Wilson病引起的肝衰竭病死率也高，自身免疫性肝炎會(huì)在2－3周內(nèi)發(fā)生迅速惡化的肝衰竭，但臨床無(wú)特殊表現(xiàn)；3、缺血性肝衰竭和孕期肝衰竭有較高的存活率。急性肝衰竭的治療是一個(gè)綜合的治療過(guò)程。目的：促進(jìn)肝細(xì)胞再生，制定個(gè)體化治療方案、合理評(píng)估人工肝或生物人工肝支持系統(tǒng)對(duì)整體治療的幫助。1、營(yíng)養(yǎng)支持ALF處于高代謝

5、狀態(tài)，同時(shí)多伴有胰島素抵抗，糾正低血糖時(shí)要注意高血糖的發(fā)生，血糖過(guò)高會(huì)加重ALF的病情。ICU的監(jiān)護(hù)2、感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。細(xì)菌（G＋、G－）是主要的致病菌，真菌感染的發(fā)生率大概是30%，主要是念珠菌感染。密切的監(jiān)護(hù)、血/尿細(xì)菌培養(yǎng)、胸透，應(yīng)注意靜脈插管，避免不必要的插管?？股氐闹委煟?）、預(yù)防治療：采取經(jīng)腸道和非腸道給藥聯(lián)合防治能改善癥狀和提高存活率，但不推薦常規(guī)應(yīng)用；（2）、直接治療：通過(guò)培養(yǎng)結(jié)果或有異常的X線(xiàn)胸片，應(yīng)用有效抗生素直接治療；（3）、當(dāng)病情加重出現(xiàn)肝性腦病或出現(xiàn)炎癥反應(yīng)綜合癥而缺乏特異陽(yáng)性培養(yǎng)時(shí)，需要給予廣譜抗生素治療。3、糾正凝血系統(tǒng)異常凝血系統(tǒng)異常是Vitk依賴(lài)因子

6、低下的結(jié)果，也包括血小板和纖維蛋白溶解作用的異常。在放置ICU監(jiān)護(hù)儀的同時(shí)，可給予40mg/kg凝血因子VII，如不能維持INR<1.5時(shí)再次給予凝血因子VII，以免出血。4、并發(fā)癥的處理（1）、腎衰竭A、應(yīng)用縮血管藥物治療腎衰竭去阻止動(dòng)脈血管舒張不被推薦采用B、在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，加壓素能夠引起腦充血加重腦水腫C、腎臟替代療法已成為改善腎衰竭同時(shí)出現(xiàn)尿毒癥、高血容量及其它代謝紊亂（酸中毒、高血鉀癥）的經(jīng)典方法，連續(xù)的RRT：如靜脈-靜脈的血液過(guò)濾透析（CVVH）的應(yīng)用更有利于血氨的清除。（2）、循環(huán)衰竭循環(huán)系統(tǒng)衰竭是動(dòng)脈血管過(guò)度擴(kuò)張的直接表現(xiàn)，是病情發(fā)展的預(yù)兆。動(dòng)脈壓的急劇下降（MAP<65m

7、mHg）可能會(huì)影響重要器官的灌注壓，如腦灌注壓低于40mmHg會(huì)引發(fā)腦缺血。給予氫化可的松可能改善去甲腎上腺素帶來(lái)的不良反應(yīng)，后者是治療循環(huán)系統(tǒng)的常用藥物。（3）、神經(jīng)系統(tǒng)異常的臨床表現(xiàn)A、進(jìn)行性腦病1）、急性發(fā)病的促發(fā)因素：胃腸道出血、感染、電介質(zhì)紊亂。2）、關(guān)于輕微腦病的治療，沒(méi)有充足的證據(jù)表明乳果糖是首選藥物，它對(duì)肝硬化腦病的療效還有待證實(shí)。3）、乳果糖對(duì)急性肝衰竭腦病可能無(wú)效，并可能引起腸梗阻。B、情