肝衰竭重型肝炎早期診斷1-周霞秋

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1、肝衰竭早期診斷和肝性腦病的處理上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科周霞秋肝衰竭的分類肝衰竭診療指南急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢加急性(亞急性)肝衰竭慢性肝衰竭中華肝臟病雜志2006年9月肝衰竭與重型肝炎國(guó)外國(guó)內(nèi)急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭急性重型肝炎(<2周)亞急性重型肝炎(>2周<26周)慢加急性重型肝炎(>26周)慢性重型肝炎(>26周)我國(guó)引起肝衰竭的原因多數(shù)為病毒性肝炎（主要是乙型肝炎)重型肝炎早期診斷和早期先兆重型肝炎療效差,如能早期預(yù)警,在出現(xiàn)重型肝炎病變趨勢(shì)時(shí)即給予積極處理,有機(jī)會(huì)通過(guò)干預(yù),手段防治疾病的

2、發(fā)生和發(fā)展重型肝炎早期診斷和早期先兆目前國(guó)內(nèi)外較集中在預(yù)后預(yù)測(cè)研究如MELD計(jì)分等而缺乏早期預(yù)示疾病發(fā)生發(fā)展的敏感，可靠的指標(biāo)，亦缺乏有效的乙型肝炎重癥化早期預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)重型肝炎早期診斷和早期先兆臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查其他潛在指標(biāo)重型肝炎早期診斷和早期先兆一.癥狀1.全身情況差，如食欲極度減退，整日不思進(jìn)食，或患者高度乏力，起床活動(dòng)感覺(jué)困難，生活不能自理，如無(wú)力刷牙、洗臉、上廁所等。以及有時(shí)覺(jué)五心煩熱，坐臥不安。重型肝炎早期診斷和早期先兆一.癥狀2.惡心、呃逆及/或嘔吐。出現(xiàn)惡心頻頻或出現(xiàn)呃逆不停，甚至嘔吐說(shuō)明損害的肝臟不能將來(lái)自腸道的

3、內(nèi)毒素進(jìn)行滅活引起內(nèi)毒素血癥。從而中樞性膈神經(jīng)或迷走神經(jīng)被刺激之故。重型肝炎早期臨床診斷和早期先兆一.癥狀3.明顯腹脹，如出現(xiàn)明顯腹脹，且腸鳴音明顯減少甚至消失，提示內(nèi)毒素血癥所致的中毒性腸麻痹，反映病情嚴(yán)重。重型肝炎早期臨床診斷和早期先兆一.癥狀4.出現(xiàn)出血傾向：如有皮膚紫?；蝠霭啐X齦自發(fā)性出血(不是在刷牙后)或鼻衄提示患者己有凝血機(jī)制障礙。重型肝炎早期臨床診斷和早期先兆5.出現(xiàn)黃疸黃疸的某些特點(diǎn)：所有重型肝炎都有一定程度的黃疸,即使進(jìn)展極快的暴發(fā)型(急性重型)也不例外.黃疸的下列特點(diǎn)提示可能為重型肝炎重型肝炎早期臨床診斷和早期先

4、兆5.黃疸的某些特點(diǎn)：(1)黃疸的程度較深，進(jìn)展快，尤其是短期內(nèi)迅速加深。如SB的濃度超過(guò)171μmol/L(10mg%)即為重型，如超過(guò)342μmol/L(20mg%)即為極重型重型肝炎早期臨床診斷和早期先兆5.黃疸的某些特點(diǎn)：(1)黃疸的程度較深但還需具備其它肝功能嚴(yán)重?fù)p害指標(biāo)，如出血傾向。單純黃疸較深但無(wú)其它肝功能嚴(yán)重?fù)p害往往提示預(yù)后較好，甚至根本不是重型肝炎。重型肝炎早期臨床診斷和早期先兆(2)黃疸持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，病毒性肝炎黃疸消長(zhǎng)規(guī)律通常分為上升、持續(xù)、下降三個(gè)階段，每一階段一般歷時(shí)一周，如黃疸出現(xiàn)2-3周仍無(wú)下降趨勢(shì)，且其

5、程度較深，要考慮重型肝炎的可能。重型肝炎早期臨床診斷和早期先兆(3)黃疸出現(xiàn)后其他病情無(wú)好轉(zhuǎn)趨向。一般規(guī)律黃疸出現(xiàn)后不久患者即感到全身情況有所好轉(zhuǎn)，尤其是食欲開(kāi)始逐漸恢復(fù)，如黃疸出現(xiàn)后一周，患者的自覺(jué)癥狀遲遲得不到改善，尤其是食欲長(zhǎng)期無(wú)好轉(zhuǎn)趨向，要警惕病情正在向重型肝炎演變重型肝炎早期臨床診斷和早期先兆6.持續(xù)低熱病毒性肝炎早期可有低熱，但發(fā)病不久應(yīng)該熱退，如起病后多天，尤其在黃疸出現(xiàn)后仍有低熱，往往是不良預(yù)兆，提示病人有內(nèi)毒素血癥(內(nèi)毒素刺激體溫中樞)或肝細(xì)胞有進(jìn)行性壞死。重型肝炎早期臨床診斷和早期先兆7.腹水的迅速出現(xiàn)提示患者己

6、有明顯的低白蛋白血癥(肝臟合成白蛋白障礙)以及一定程度的門(mén)靜脈高壓。腹水一般多見(jiàn)于亞急性或慢性重型肝炎，由于白蛋白半衰期較長(zhǎng)(14天左右)，通常在起病2-3周后才會(huì)出現(xiàn)低白蛋白血癥。重型肝炎早期臨床診斷和早期先兆8.性格改變?nèi)缁颊咴敌愿耖_(kāi)朗，突然變?yōu)閼n郁：或相反，原來(lái)內(nèi)向，突然變?yōu)殚_(kāi)朗，好于交際，均是不良預(yù)兆。其次，如患者的睡眠節(jié)律倒置，白天呈抑制狀態(tài)，嗜睡而晚上興奮且失眠重型肝炎早期臨床診斷和早期先兆9.語(yǔ)言重復(fù)與行為怪僻如患者有重復(fù)言語(yǔ)常常環(huán)繞某一瑣事與醫(yī)務(wù)人員或家屬糾纏不休，或有違反常情與年令不相適應(yīng)的怪僻行為如隨地便溺等均

7、提示為重型肝炎，且病人可能己進(jìn)入肝衰竭，肝性腦病前期重型肝炎早期臨床診斷和早期先兆10.意識(shí)障礙患者出現(xiàn)意識(shí)障礙表示患者己進(jìn)入肝性腦病，一般均先有其它預(yù)兆，但少數(shù)急性重型肝炎可“無(wú)預(yù)兆地”迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙，但事后仔細(xì)回顧，仍有蛛絲馬跡的預(yù)兆可見(jiàn)重型肝炎早期臨床診斷和早期先兆二、體征方面要點(diǎn)有些體征與癥狀是相呼應(yīng)的，如深度黃疸、出血傾向等有關(guān)體征如鞏膜、皮膚明顯黃染、皮膚瘀斑。早期出現(xiàn)的腹水，腹部脹氣、膨隆等均有相同早期診斷的意義。在體征方面還有以下特點(diǎn)重型肝炎早期臨床診斷和早期先兆二、體征方面要點(diǎn)1.肝臟進(jìn)行性縮小表示肝臟組織(細(xì)胞

8、)有大塊壞死與融合，結(jié)締組織收縮后肝臟體積明顯縮小，可通過(guò)觸診及叩診確定。重型肝炎早期臨床診斷和早期先兆2.肝臭：是一種類似小白鼠的腥味或腐爛水果的氣味，一般在醫(yī)務(wù)人員剛進(jìn)入病室時(shí)容易聞到，表示病人肝臟損害嚴(yán)重己不能清除體內(nèi)的這種氣味