胸痹心痛(冠心病-心絞痛)中醫(yī)診療方案及臨床路徑

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1、胸痹心痛(冠心病-心絞痛)中醫(yī)診療方案一．中西醫(yī)病名中醫(yī)病名：胸痹心痛是指以胸痛憋悶、心悸氣短為主癥的一種心系疾病。輕者胸悶或胸部隱痛，發(fā)作短暫；重者心痛徹背，背痛徹心，喘息不得臥，痛引左肩或左臂內(nèi)側。常伴有心悸氣短，呼吸不暢，甚則喘促，面色蒼白，冷汗淋漓等。多由勞累飽餐、寒冷或情緒激動而誘發(fā);.主要病機為心脈痹阻，病理變化為本虛標實，虛實夾雜。其本虛可有氣虛、血虛、陰虛、陽虛，標實為血瘀、痰濁、氣滯、寒凝。急性發(fā)作期以標實為主，緩解期以本虛為主。病位在心，與肝、脾、腎二臟關系密切。本病相當西醫(yī)的冠心病心絞痛。西醫(yī)病名：心絞

2、痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的最常見表現(xiàn)。通常見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50％以上的患者，當體力或精神應激時，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導致心肌缺血，而引起心絞痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。二．中西醫(yī)診斷（一）中醫(yī)診斷1.診斷依據(jù)及要點：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-94）、1990年中西醫(yī)結合心血管學會修訂的《冠心病中醫(yī)辨證標準》和1995年國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組《中醫(yī)心病

3、診斷療效標準與用藥規(guī)范》。①左側胸膺或膻中處突發(fā)憋悶而痛,疼痛性質(zhì)為隱痛,脹痛,刺痛,絞痛,灼痛.疼痛?？筛Z及肩背,前臂,咽喉,胃脘部等,甚者可沿手少陰,手厥陰經(jīng)循行部位竄至中指或小指,并兼心悸；②突然發(fā)病,時作時止,反復發(fā)作.持續(xù)時間短暫,一般幾秒至數(shù)十分鐘,經(jīng)休息或服藥后可迅速緩解③多見于中年以上,常因情志波動,氣候變化,多飲暴食,勞累過度等而誘發(fā).亦有無明顯誘因或安靜時發(fā)病者④心電圖應列為必備的常規(guī)檢查,有缺血改變或心電圖運動試驗陽性,有助于診斷.2.鑒別診斷①真心痛真心痛是心痛重癥，由于心脈閉塞，猝然大痛，以膻中或左

4、胸部劇烈疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證，伴四肢不溫，舌青氣冷，面白唇紫，大汗淋漓，脈微欲絕，經(jīng)服芳香溫通藥物不能緩解，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天不等。厥心痛（心絞痛）是由于心脈攣急則疼痛程度較輕，疼痛時間較短，芳香溫通藥物可以緩解。②胃痛胃院痛的疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有壓痛，以脹痛、灼痛為主，持續(xù)時間較長，常因飲食不當而誘發(fā)，多伴有泛酸、噯氣、惡心嘔吐、納呆等癥狀。胸痹心痛之不典型者亦表現(xiàn)為胃皖部疼痛，但多伴有心悸怔忡、短氣乏力等癥狀，休息或服用藥物后可緩解。(二)西醫(yī)診斷1.診斷依據(jù)：根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學

5、會心血管病學分會，2007年）相關指南。心絞痛分級標準：參照1972年加拿大心血管學會心絞痛分級標準。①臨床發(fā)作特點：由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（<10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。②心電圖變化：胸痛發(fā)作時心電圖ST段壓低≥0.1mV或T波改變，胸痛緩解后ST-T恢復。③心肌損傷標記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。④臨床癥狀穩(wěn)定在至少1個月以上相關檢查①血常規(guī)、血糖、糖化血紅蛋白、尿酸、血脂、肝腎功能10、血沉、C反應蛋白、BNP、心肌標志物、輸血前四項、凝血

6、四項、血漿D-二聚體測定等。①X線胸片、頸部血管彩超、四肢血管彩超、上腹部B超、泌尿系彩超評估心血管危險因素及靶器官損害②超聲心動圖評價心肌灌注及缺血范圍、存活心肌。④必要時到上級醫(yī)院行冠狀動脈造影。2.鑒別診斷①急性心肌梗死：與心絞痛比較，二者均可有胸痛，性質(zhì)相似，但前者胸痛更劇烈，持續(xù)時間更長，不易緩解，一般缺血性胸痛持續(xù)超過20分鐘，高度懷疑心肌梗死；前者合并心律失常、心衰、休克較前者常見；此外心絞痛心電圖僅表現(xiàn)短暫ST段及T波變化，后者除了典型心電圖動態(tài)演變，同時伴心肌標志物升高。②急性肺動脈栓塞：常有突發(fā)胸痛、咯血

7、呼吸困難、紫紺和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手術或長期臥床史。右心室前負荷急劇增加，P2亢進，頸靜脈怒張、肝大等。心電圖肺性P波、電軸右偏，即I導聯(lián)出現(xiàn)深S波，Ⅲ導聯(lián)有明顯Q波(<0．03s)及T波倒置；X線胸片顯示肺梗塞陰影；進一步心臟彩超及肺部CT可幫助明確診斷。③主動脈夾層動脈瘤：前胸出現(xiàn)劇烈撕裂樣銳痛，迅速達峰，常放射至背、肋、腹部及腰部。在頸動脈、鎖骨下動脈起始部可聽到雜音，兩上肢血壓、脈搏不對稱。胸部X線示縱隔增寬，血管壁增厚。超聲心動圖和增強CT可見主動脈雙重管腔圖像。心電圖一般無典型的動態(tài)演變過程，部分患者可

8、有輕度標志物升高，但無典型酶學變化曲線。三．中西醫(yī)結合治療方案（一）辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥1．心痛發(fā)作期治療（1）寒凝血瘀證主癥：卒然心痛如絞，形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，心悸氣短，或心痛徹背，背痛徹心。多因氣候與驟冷或驟遇風寒，而發(fā)病或加重癥狀。舌脈：舌黯淡，苔薄白，脈沉緊或促。