布魯氏菌病模板病歷

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1、2012-07-249:30首次病程記錄XXX，男，49歲，主因“間斷發(fā)熱伴關(guān)節(jié)疼痛一月，加重一周”門診以“布魯氏菌病”收入院。一、病例特點：1、患者為男性，從事牧羊工作，其養(yǎng)殖的羊有流產(chǎn)現(xiàn)象，為布魯氏菌病易感人群。2、一月前患者無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫在38.5℃左右，同時伴有乏力、食欲不振、多汗、游走性關(guān)節(jié)痛等癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“上呼吸道感染”治療10天(具體用藥不詳)，體溫有所下降，其余癥狀緩解不明顯，發(fā)熱反復(fù)發(fā)作，一周前患者再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫39.5℃左右，出現(xiàn)雙側(cè)睪丸腫大、疼痛，為明確診斷，急來我院，門診化驗布氏桿菌凝集試驗示：1:800陽性，門診以

2、“布魯氏菌病”收入院。病程中患者無咳嗽、咯痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀，大小便正常，雙下肢無水腫。3、查體：體溫：39.5℃，血壓：130／80mmHg，神清語明，皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率：96次／分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，四肢活動靈活，關(guān)節(jié)無紅腫，雙側(cè)睪丸腫大，陰囊水腫，生理反射存在，病理反射未引出。4、輔助檢查：布氏桿菌凝集實驗示：1:800陽性。二、診斷、診斷依據(jù)：布魯氏菌病并睪丸炎：1、患者有病羊接觸史，為易感人群；2

3、、患者有間斷性發(fā)熱、多汗、游走性關(guān)節(jié)疼痛、睪丸腫痛、乏力、食欲不振等癥狀；3、查體：體溫：39.5℃，雙側(cè)睪丸腫大，陰囊水腫等陽性體征。4、布氏桿菌凝集實驗示：1:800陽性。三、鑒別診斷：1、風(fēng)濕熱：為鏈球菌感染，常有上呼吸道感染表現(xiàn)，患者有不規(guī)則發(fā)熱，關(guān)節(jié)炎呈游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，以大關(guān)節(jié)受累為主，局部可有紅、腫、熱、痛。抗“Ｏ”試驗陽性有助于和布病鑒別。2、傷寒：為傷寒桿菌感染。主要表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白細(xì)胞減少等為特征。肥達(dá)氏反應(yīng)有助于和布病鑒別。四、診療計劃：1、休息、隔離；2、抗感染、對癥治療；3、完善相關(guān)檢查，明確合并癥及并發(fā)

4、癥情況；4、積極預(yù)防和治療并發(fā)癥；5、請上級醫(yī)生看病人。2012-07-258:00患者仍發(fā)熱，以夜間為著，昨夜最高體溫39.2℃，口服安瑞克0.2克后，今晨體溫37.8℃，輕度畏寒。乏力明顯，食欲欠佳，進(jìn)食差。多汗，關(guān)節(jié)疼痛明顯，以膝關(guān)節(jié)為著。雙側(cè)睪丸仍腫大，陰囊水腫無明顯變化。查體：體溫：37.8℃，神清語明，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率：86次／分，律整，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，關(guān)節(jié)無紅腫，雙側(cè)睪丸腫大，陰囊水腫。今日患者進(jìn)行各項化驗和胸片、心電圖、腹部及睪丸彩超等檢查，結(jié)果待回報。患者全身癥狀較重，今日給予地塞米松10毫克入

5、壺靜點，控制體溫，緩解全身癥狀及陰囊水腫。給予六味地黃丸6克，一日三次口服，控制多汗癥狀，余處置同前。XXX2012-07-2614：00XXX主任醫(yī)師查房記錄匯報病歷，詢問病情?；颊呓袢兆杂X癥狀有所緩解，低熱，無畏寒，體溫最高37.6℃。食欲好轉(zhuǎn)，進(jìn)食后體力及精神狀態(tài)恢復(fù)良好。陰囊水腫減輕，睪丸疼痛好轉(zhuǎn)。查體：體溫：36.8℃，神清語明，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率：86次／分，律整，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，關(guān)節(jié)無紅腫，雙側(cè)睪丸腫大，陰囊水腫。血常規(guī)回報示：WBC：12.6×109／L,NE%：80.11%，PLT：166×109

6、／L；肝腎功能及血離子回報示：ALT：85U／L,AST：65U／L，余未見異常；尿常規(guī)正常；乙肝、丙肝、艾滋病及梅毒抗體檢測均陰性；心電圖、胸部正位片及肝膽胰脾彩超未見異常；睪丸彩超示：1、雙側(cè)睪丸彌漫病變，2、鞘膜腔積液；XXX主任醫(yī)師提出確定診斷及依據(jù)如下：布魯氏菌病并睪丸炎：1、患者有病羊接觸史，為易感人群；2、患者有間斷性發(fā)熱、多汗、游走性關(guān)節(jié)疼痛、睪丸腫痛、乏力、食欲不振等癥狀；3、查體：體溫：39.5℃，雙側(cè)睪丸腫大，陰囊水腫等陽性體征。4、布氏桿菌凝集實驗示：1:800陽性；5、睪丸彩超示：1、雙側(cè)睪丸彌漫病變，2、鞘膜腔積液。目前診斷明確，治療上同意目前

7、方案，激素可連用3天后停用。患者肝功能異?？紤]和布魯氏菌病有關(guān)，因多西環(huán)素和利福霉素副作用較大，均有肝毒性，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，加強護(hù)肝，一周后復(fù)查肝腎功能及血尿常規(guī)。XXX／XXX2012-07-288:00患者無發(fā)熱，食欲明顯好轉(zhuǎn)，但仍覺乏力。關(guān)節(jié)疼痛有所緩解，無多汗。睪丸疼痛有所緩解，鞘膜腔積液有所減少，精神及睡眠良好。查體：體溫：36.4℃，神清語明，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率：80次／分，律整，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，關(guān)節(jié)無紅腫，雙側(cè)睪丸腫大，陰囊輕度水腫。目前病情明顯緩