轉(zhuǎn)移性肝癌的局部消融治療

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1、轉(zhuǎn)移性肝癌的局部消融治療南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院肝膽胰外科南京大學(xué)肝膽研究所仇毓東周鐵張煒煒謝敏內(nèi)容局部消融治療的理念和技術(shù)轉(zhuǎn)移性肝癌的局部消融治療多學(xué)科模式指導(dǎo)下消融治療的應(yīng)用體會(huì)局部消融治療肝臟腫瘤外科手術(shù)仍然是最有效的治療手段局部消融技術(shù)對(duì)肝癌治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響局部微創(chuàng)和全身綜合是肝癌治療的發(fā)展方向湯釗猷，21世紀(jì)初肝臟外科展望.中華肝膽外科雜志，2005年體現(xiàn)精準(zhǔn)治療的原則精確制導(dǎo)精準(zhǔn)打擊現(xiàn)代影像學(xué)引導(dǎo)超聲引導(dǎo)超聲造影評(píng)估實(shí)時(shí)超聲造影特殊部位病灶人工胸水人工腹水腹腔鏡引導(dǎo)精確制導(dǎo)局部消融冷循環(huán)消融多極消融單極消融精準(zhǔn)打擊精準(zhǔn)的局部消融設(shè)備精準(zhǔn)的引導(dǎo)——經(jīng)皮超聲術(shù)中超聲腹

2、腔鏡——直視下的微創(chuàng)人工胸水——讓看不見(jiàn)的看見(jiàn)人工腹水——讓分不開(kāi)的分開(kāi)精準(zhǔn)的評(píng)估——超聲造影評(píng)估腫瘤微循環(huán)灌注基本無(wú)過(guò)敏反應(yīng)對(duì)肝腎功能影響小可在術(shù)中即時(shí)進(jìn)行肝細(xì)胞肝癌CEUS的診斷射頻區(qū)域產(chǎn)生微氣泡不代表實(shí)際消融范圍干擾腫瘤圖像的顯示使再次引導(dǎo)進(jìn)針困難局部消融時(shí)的超聲圖像射頻后二維超聲與CEUS消融后二維超聲不能準(zhǔn)確顯示實(shí)際的消融范圍CEUS二維US結(jié)果－腫瘤局部復(fù)發(fā)情況13個(gè)病灶消融完全8個(gè)病灶術(shù)中局部殘余1個(gè)病灶術(shù)后復(fù)發(fā)診斷特異性100％診斷敏感性88.9％Case1－小肝癌射頻前后CEUS注射造影劑后15秒注射造影劑后19秒注射造影劑后90秒射頻前腫瘤呈“快進(jìn)快出”Cas

3、e1－小肝癌射頻前后CEUS動(dòng)脈相門脈相延遲相射頻后在三個(gè)時(shí)相中病灶均未見(jiàn)強(qiáng)化Case2－腫瘤局部消融不全——射頻后原病灶動(dòng)脈相無(wú)超聲造影劑充填毀損灶后方可見(jiàn)局部動(dòng)脈期強(qiáng)化灶——Case2－腫瘤局部消融不全射頻后原病灶至延遲相始終未見(jiàn)強(qiáng)化殘余灶至延遲相造影劑廓清低于肝實(shí)質(zhì)，呈低回聲Case2－射頻后腫瘤局部復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)灶行PEI治療恢復(fù)良好，未見(jiàn)再次復(fù)發(fā)Case3－射頻后腫瘤局部復(fù)發(fā)常規(guī)超聲可疑病灶復(fù)發(fā)造影后顯示腫瘤周邊強(qiáng)化腫瘤中央壞死動(dòng)脈相門脈相Case4－射頻后隨訪超聲圖像——經(jīng)超聲造影后，未見(jiàn)病灶復(fù)發(fā)征象射頻后3年，二維超聲可疑腫瘤局部復(fù)發(fā)——Case5－射頻后周邊炎性充血射頻

4、后1月內(nèi)消融灶周邊可有環(huán)狀強(qiáng)化強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，至延遲相呈等增強(qiáng)病灶外周細(xì)薄且規(guī)整的環(huán)形增強(qiáng)帶動(dòng)脈相無(wú)增強(qiáng)區(qū)域大于原病灶范圍炎性充血帶轉(zhuǎn)移性肝癌的治療理念WHO將腫瘤定義為一種慢性疾病病理變化緩慢、病程長(zhǎng)短期或終身不能治愈的疾病根治治療向帶瘤生存理念的轉(zhuǎn)變控制腫瘤，延長(zhǎng)生命維護(hù)生活質(zhì)量完全緩解，部分緩解，疾病穩(wěn)定Ref：孫燕等，2006年臨床腫瘤學(xué)進(jìn)展回顧.轉(zhuǎn)移性肝癌肝臟是很多惡性腫瘤繼發(fā)轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位消化道的癌腫轉(zhuǎn)移至肝臟者較為多見(jiàn)在美國(guó)，每年約有150000例患者診斷出結(jié)腸癌，其中25%有肝轉(zhuǎn)移在我國(guó)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年提高結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是有可能治愈的晚期腫瘤轉(zhuǎn)移性肝癌

5、的RFA的療效2008年：許多研究者報(bào)道：對(duì)于不可手術(shù)切除的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者,RFA可提高總體生存率RFA治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的總體5年生存率達(dá)到50%以上對(duì)于轉(zhuǎn)移性肝癌，射頻消融是一種安全、可靠、有效的治療手段RFA治療轉(zhuǎn)移性肝癌的適應(yīng)證關(guān)于病灶的直徑直徑小于3cm的病灶經(jīng)局部消融治療可以達(dá)到與手術(shù)相同的療效對(duì)于直徑大于3cm的病灶，各家報(bào)道不一但總體療效可以接受關(guān)于病灶數(shù)目病灶少于3枚，是RFA的較為公認(rèn)的適應(yīng)證，有望獲得肯定的療效病灶多于3枚，應(yīng)結(jié)合病人具體情況一般不主張多于5枚的病灶行RFA治療微波消融治療轉(zhuǎn)移性肝癌微波消融的范圍＞射頻消融在我國(guó)，微波消融治療轉(zhuǎn)移性肝癌獲得

6、了肯定的療效多位研究者報(bào)道，微波消融的范圍可以達(dá)到6cm以上病灶數(shù)目多于5枚，不主張行局部消融轉(zhuǎn)移性肝癌的局部消融指征單個(gè)病灶直徑≤6cm多發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤TACE療效差，不合并肝硬化在病灶≤5個(gè),單個(gè)直徑≤6cm腫瘤直徑相加之和≤10cm轉(zhuǎn)移性肝癌局部消融的禁忌證有重要臟器功能損害：肝、腎、心、肺等凝血功能差血小板<50×109/LPT超過(guò)正常對(duì)照4s原發(fā)灶腫瘤未控制大量腹水,經(jīng)保肝、利尿等治療后無(wú)好轉(zhuǎn)聯(lián)合治療——精準(zhǔn)+精確提高局部根治率降低腫瘤復(fù)發(fā)率局部消融+TACE+全身化療RFA聯(lián)合PVERFA聯(lián)合PVE在提高手術(shù)切除率上顯示了良好的療效PVE促進(jìn)FLR側(cè)正常肝組織增生的同時(shí)

7、，也加快了FLR側(cè)腫瘤的生長(zhǎng)腫瘤的生長(zhǎng)速度快于肝組織的增生速度RFA聯(lián)合PVE有效降低了這類風(fēng)險(xiǎn)。Jaeck等報(bào)告雙側(cè)肝葉多發(fā)性大腸癌肝轉(zhuǎn)移灶33例常規(guī)方法無(wú)法切除的第Ⅱ、Ⅲ段也有轉(zhuǎn)移）先用手術(shù)切除或者RFA毀滅左側(cè)FLR中的轉(zhuǎn)移灶然后行右肝門靜脈分支栓塞最后行二期右半肝切除或擴(kuò)大右半肝切除療效75.7%(25/33)的病例成功切除沒(méi)有發(fā)生手術(shù)相關(guān)的死亡1年和3年生存率分別達(dá)70.0%和54.4%肝癌治療進(jìn)入了MDT時(shí)代乳腺癌根治術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)改良根治術(shù)全身化療保乳手術(shù)保乳+放療化