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1、藥物洗脫支架經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)和支架置入術(shù)后的再狹窄機(jī)制主要為血管局部對球囊損傷的過度愈合反應(yīng)，包括早期血管彈性回縮，晚期血管負(fù)性重塑及新生內(nèi)膜過度增生。支架取代單純球囊擴(kuò)張使冠心病介入治療術(shù)后再狹窄由40%～50%降至20%～30%。近年來研制的DES，經(jīng)過反復(fù)臨床驗證，不僅能有效抑制PCI術(shù)后血管壁的彈性回縮，而且顯著抑制血管平滑肌細(xì)胞及新生內(nèi)膜的過度增殖，從而顯著降低了PCI術(shù)后再狹窄率，開創(chuàng)了PCI技術(shù)新的里程碑。目前，盡管在某些方面還存在一定的爭議，DES正逐步成為冠心病血運(yùn)重建治療與研究的主線。本文在此簡述DES的研究進(jìn)展。1、藥物洗脫支架簡介 目前正在動物
2、實驗與臨床前期試驗的藥物洗脫支架種類繁多，目前上市的DES只有雷帕霉素洗脫支架和紫杉醇洗脫支架。CYPHER支架攜帶藥物雷帕霉素，劑量為148μg/cm2，雷帕霉素釋放周期為28天。雷帕霉素為天然大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，具有較強(qiáng)的抗細(xì)胞增殖與免疫抑制作用，主要作用于血管平滑肌有絲分裂的G1期，使細(xì)胞有絲分裂停止于靜止期G0期［1］。TAXUS支架則是攜帶藥物紫杉醇，劑量為1.0μg/mm2，緩慢釋放。紫杉醇可作用于血管平滑肌細(xì)胞有絲分裂G2-M期，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖［2］。2、DES的臨床研究試驗結(jié)果 CYPHER支架的臨床試驗結(jié)果令人鼓舞：FIM試驗入選45例患者，病變長度
3、18ｍｍ，血管直徑30～35mm，結(jié)果6個月時雷帕霉素支架組造影再狹窄率、靶病變再次血管重建率均為0，至2年時血管造影仍無再狹窄發(fā)生［3，4］。SIRIUS試驗入選1100例患者，血管直徑25～35mm，病變長度15～30mm，術(shù)后8個月冠狀動脈造影顯示再狹窄率雷帕霉素支架組為8.9%，對照組為36.3%。亞組分析顯示，血管直徑小的患者置入雷帕霉素支架后再狹窄率略高于直徑大的患者，但仍明顯低于對照組;糖尿病患者雷帕霉素支架組再狹窄率也明顯低于對照組。NEWSIRIUS試驗包括了更多比例的小血管和長病變患者，安置多個支架或重疊支架也較SIRIUS試驗比例增加，同時增加了吸煙和急
4、性冠脈綜合征的比例，而最終雷帕霉素支架組的再狹窄發(fā)生率只有5.1%，9個月的心臟事件發(fā)生率為7.1%。TAXUS支架的臨床試驗亦取得顯著效果：ASPECT試驗入選177例血管直徑25～35mm、病變長度15mm的患者，分為高劑量組、低劑量組和無涂層對照組。6個月再狹窄率三組分別為4%、12%、27%;TLR在高劑量組為33%，低劑量組為34%，對照組為34%，差異無顯著性;但高劑量組3例發(fā)生亞急性血栓，可能與高劑量影響內(nèi)皮細(xì)胞再生有關(guān)。TAXUSⅣ試驗最新結(jié)果顯示TAXUS組支架術(shù)后再狹窄率為7.9%，而對照組為26.6%，9個月的心臟事件發(fā)生率前者為8.5%，對照組為15%
5、。無論CYPHER還是TAXUS支架，對于小血管和合并糖尿病的患者，DES的收益遠(yuǎn)大于靶血管口徑較大和非糖尿病的患者。TAXUSⅣ試驗中：合并糖尿病者應(yīng)用TAXUS支架后顯示其再狹窄率由對照組的34.5%降至6.4%；在小血管病變中其再狹窄率由對照組的38.5%降至10.2%。在NEWSIRIUS試驗中應(yīng)用CYPHER支架后其再狹窄率由對照組的56.4%降至10.8%；在小血管病變中其再狹窄率由對照組的49.4%降至7.7%［2］。TAXUSⅣ顯示對于靶血管口徑為3.5mm的病變，TAXUS支架的TLR與裸支架Express2已無明顯統(tǒng)計學(xué)上的差異。不良事件 Patrick
6、Serruys等道了186例使用DES和183例使用BMS的患者支架血栓的發(fā)生率分別為0和1.6%，隨訪10個月發(fā)現(xiàn)DES組復(fù)合不良事件發(fā)生率降低。Listro和Virmani等分別發(fā)現(xiàn)，置入大劑量紫杉醇洗脫支架后，其6個月和12個月再狹窄率分別為13%和62%，存在所謂的“后期追趕”現(xiàn)象。然而，TAXUS系列研究及FIM試驗3年和SIRIUS試驗2年隨訪結(jié)果表明DES無后期追趕現(xiàn)象［5］。DES優(yōu)異的臨床療效及其安全性毋庸置疑，但其遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步觀察，目前尚無大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)結(jié)果證實DES對左主干病變、急性心肌梗死、鈣化病變、內(nèi)乳動脈或大隱靜脈橋血管病變、完全閉塞病變、分
7、叉病變、直徑3.5mm的大血管病、BMS支架內(nèi)再狹窄病變等具有顯著優(yōu)于BMS的臨床療效。一些相關(guān)的臨床研究已完成或正在進(jìn)行之中。Arampatzis等［6］道了31例使用DES的左主干病變患者，結(jié)果表明左主干病變使用DES安全有效，出院后事件率極低。正在進(jìn)行中的ULTIMA試驗將評價左主干病變使用DES的療效。病變 陳紀(jì)林等［7］道了241例置入308個TAXUS支架，其中彌漫性病變86處，分叉病變56處，慢性完全閉塞病變41處，支架內(nèi)再狹窄33處，開口部病變24處，左主干病變7處以及小血管病變或其他
