急腹癥的診斷及鑒別診斷

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1、外科教研室急腹癥的診斷及鑒別診斷腹　部　解　剖腹　部　解　剖急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)的臨床急診情況特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重。范疇：內(nèi)外婦神經(jīng)科及諸多全身疾病均可引起。外科主要包括：急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染與膽石癥，膽道蛔蟲癥及急性胰腺炎急腹癥的定義，特點(diǎn)及范疇概念中醫(yī)急腹癥多屬六腑病變，凡氣滯、血瘀、寒凝、熱蘊(yùn)、濕阻、食積、蟲聚等影響了六腑以通為用，以降為順的功能，即可導(dǎo)致急性腹痛的發(fā)生。在梗阻性急腹癥表現(xiàn)為郁—結(jié)-瘀—厥，在炎癥性急腹癥表現(xiàn)為郁—

2、熱—瘀—厥。分為初、中、后三期。初期正盛邪輕，中期正盛邪實(shí)，后期邪卻正復(fù)，或正虛邪戀，或正虛邪陷。急性腹痛的發(fā)生機(jī)制腹內(nèi)臟器的感覺刺激通過自主神經(jīng)傳入纖維傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。腹壁及壁層腹膜的感覺是通過軀體神經(jīng)傳入，和體表的感覺是一樣的。內(nèi)臟痛特點(diǎn)1、定位不明確，常表現(xiàn)在中線附近，性質(zhì)為彌散性隱痛。2、對刀割，針刺及燒灼等不敏感，對張力變化如過度牽拉，突然膨脹，劇烈收縮，特別是缺血，感覺敏銳。3、常伴有惡心嘔吐等消化道癥狀。牽涉痛，放射痛，感應(yīng)痛指內(nèi)臟痛達(dá)到一定程度后，出現(xiàn)相應(yīng)淺表部位疼痛和感覺過敏

3、。近位牽涉痛：如胃十二指腸病變的上腹痛。遠(yuǎn)位牽涉痛：膈中央部位病變引起同側(cè)的肩胛區(qū)，胸部痛牽涉到上腹痛，輸尿管痛牽涉到睪丸痛軀體痛，壁層腹膜痛，體表痛定位明確，痛感敏銳，對刀割，針刺及燒灼等敏感。急腹癥的診斷基礎(chǔ)急性腹痛的現(xiàn)病史開始腹痛到就診的準(zhǔn)確時(shí)間：應(yīng)以小時(shí)計(jì)。輕-重-炎癥突然發(fā)生，迅速惡化：臟器破裂，穿孔，梗阻，絞窄，扭轉(zhuǎn)等腹痛開始的部位和以后部位的變化。部位基本反應(yīng)了病變的部位先局部后全腹（如穿孔）轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛腹腔以外的疾病引起的腹痛急性腹痛的現(xiàn)病史腹痛性質(zhì)的變化：反應(yīng)病變的類型。陣

4、發(fā)性絞痛是空腔臟器痙攣或梗阻的表現(xiàn)。持續(xù)性痛多為內(nèi)臟炎癥性疼痛，缺血時(shí)為持續(xù)性疼痛，持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，說明缺血與梗阻同時(shí)存在及臟器由梗阻變?yōu)榻g窄。影響腹痛的因素：空腔臟器痙攣性疼痛常喜輾轉(zhuǎn)翻身，或按摩腹部，甚至放置熱水袋以減輕疼痛，而炎性疼痛則上述動作反而加重，急性闌尾炎時(shí)病人常有便意，便后不緩解，急性胃腸炎則便后輕松。腹痛的伴隨癥狀消化道癥狀：惡心嘔吐，食欲不振，腹脹，腹瀉，肛門停止排氣排便其它伴隨癥狀：發(fā)熱、貧血、黃疸、尿頻尿急尿痛飲食活動驅(qū)蟲不當(dāng)腹痛誘因：月經(jīng)史女性宮外孕及黃體破裂，

5、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，急性盆腔炎既往史以往病史及手術(shù)史體格檢查1）全身狀況神志表情，體位生命體征2）腹部體征望：手術(shù)疤痕，腹型是否對稱，腹式呼吸是否存在，有無胃腸蠕動波，腹股溝區(qū)有無腫物或疝，臍周有無靜脈曲張，有無出血點(diǎn)或斑腹部體征觸：腹膜刺激癥（壓痛，反跳痛，肌緊張）壓痛最顯著部位往往是病變部位。肌緊張是重要體征，有無肝脾腫大及有無包塊。腹部體征叩：重點(diǎn)是肝濁音界是否消失，有無移濁，及叩痛最明顯的部位。腹部體征聽：部位，重點(diǎn)是腸鳴音有無，音調(diào)，及頻率直腸指檢肛門是否松馳，直腸溫度，有無腫物，觸痛，指

6、套有無血跡和粘液輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血：尿檢查X線檢查膈下游離氣體，液氣平面，結(jié)石影，鋇灌腸B型超聲檢查：主要針對實(shí)質(zhì)性臟器肝脾腎有無腹水有無腸管積氣積液腹腔內(nèi)有無包塊CT：胰膽管造影內(nèi)鏡胃鏡或腸鏡可以發(fā)現(xiàn)胃腸內(nèi)的病變?nèi)鐫?、腫瘤、出血等。動脈造影主要針對出血性疾病，通過造影可以發(fā)現(xiàn)出血的部位。出血原因可以是腫瘤，潰瘍或者靜脈曲張等。腹腔穿刺有腹腔積液時(shí)腹部閉合性外傷急腹癥的鑒別診斷程序一、是否是腹腔以外疾病引起的腹痛胸部疾?。喝绱笕~性肺炎，或胸膜炎，急性心肌梗塞或心肌炎，全身性疾病：較罕見。如

7、尿毒癥，糖尿病危象，白血病，貧血危象，多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎，鉛中毒，老鼠藥中毒，脫毛劑中毒（含鉈）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。杭顾杞Y(jié)核危象，癔病性腹痛二、是否是內(nèi)科急腹癥急性胃腸炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎腹型紫癜急性非特異性盲腸炎腸蛔蟲癥原發(fā)性腹膜炎三、是否是婦科急腹癥卵巢卵泡或黃體破裂宮外孕急性盆腔炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)四、外科急腹癥的鑒別診斷外科急腹癥約30多種，最常見的為急性闌尾炎，急性腸梗阻，急性膽囊炎或膽管炎，潰瘍病急性穿孔，急性胰腺炎。占80%以上。大致分為以下四類1。感染和炎癥最常見，多為細(xì)菌感染，或消化液刺

8、激引起的化學(xué)性炎癥，積血也可引起炎癥急性闌尾炎，膽道急性感染，潰瘍病穿孔，急性胰腺炎，其他：肝膿腫，肝囊腫，或肝包蟲囊腫破裂，急性壞死性小腸炎，急性克隆氏病，結(jié)腸憩室炎，Meckel憩室炎，結(jié)腸脂垂炎，以及結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸傷寒、腸蛔蟲癥、阿米巴腸炎并發(fā)急性穿孔二、腹腔內(nèi)出血大量積血刺激導(dǎo)致急性腹膜炎，表現(xiàn)較輕，無感染癥狀，而有急性失血癥狀。肝癌破裂較常見，其它如：肝血管瘤破裂，自發(fā)性脾破裂，脾動脈瘤破裂，轉(zhuǎn)移癌破裂少見腹主動脈瘤破裂三、空腔臟器梗阻急性腸梗阻最常見。此外膽囊扭轉(zhuǎn)，膽道出血，膽道