《結(jié)直腸損傷》PPT課件

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1、結(jié)直腸損傷（InjuryofthecolonandRectum）重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科張才全概論結(jié)腸、直腸和肛管損傷的發(fā)生率在腹部臟器損傷中居第5位，次于小腸、脾臟、肝臟和腎的損傷。長(zhǎng)海醫(yī)院報(bào)道非戰(zhàn)時(shí)腹部損傷468例，其中結(jié)腸傷33例（7.51%），直腸傷12例（2.56%），二者合計(jì)占10.07%在腹部槍擊傷重，結(jié)腸損傷僅次于小腸損傷，居第2位。在邊境自衛(wèi)戰(zhàn)中，結(jié)腸傷占23.32%，直腸傷占3.64%。在刀刺傷中結(jié)直腸損傷占第3位，次于肝臟和小腸損傷。結(jié)直腸損傷特點(diǎn)結(jié)腸壁薄、血供差結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌多大腸桿菌106-8/克干糞厭氧菌1011-12/克干糞傷

2、后易感染，感染發(fā)生率25%-35%死亡率3%～12%直腸傷更高，死亡率為4%～22%升、降結(jié)腸為腹膜間位器官，后壁無(wú)腹膜覆蓋，傷后易漏診，造成嚴(yán)重的腹膜后間隙感染。致傷原因火器傷非火器傷醫(yī)源性損傷（乙狀結(jié)腸鏡檢，纖維結(jié)腸鏡檢，手術(shù)、鋇灌腸）結(jié)腸鏡檢發(fā)生穿孔率為0.11%～0.25%。結(jié)腸息肉電切發(fā)生穿孔，有蒂者為1.9%，無(wú)蒂者為4.9%。鋇劑灌腸為0.2%～0.4%（國(guó)外報(bào)告發(fā)生在小兒腸套疊鋇劑灌腸復(fù)位中）致傷原因手術(shù)副損傷脾、胃手術(shù)腎移植術(shù)（病人合并有結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸潰瘍、尿毒癥、使用免疫抑制劑）糞性穿孔因干結(jié)糞塊壓迫結(jié)腸粘膜，致使其缺血形成潰瘍、穿孔。

3、Serpell統(tǒng)計(jì)有64例，我院有類(lèi)似病例3例。腸道異物自慰臨床表現(xiàn)與診斷局部癥狀與全身狀態(tài)的關(guān)系結(jié)直腸損傷與其他伴發(fā)傷的關(guān)系腹壁傷與結(jié)腸損傷的鑒別診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔灌洗B超CT切忌鋇灌腸診斷性腹穿（abdominalparacentesis,Ap）假陰性較高，9.4%甚至36%~40%。診斷性腹腔灌洗（diagnosticperitoneallavage,DPL）1965年，Root首次報(bào)告其臨床意義Powell有10358例的有關(guān)綜述（31篇），其臨床意義：假陽(yáng)性為1.4%，假陰性為1.3%，特異性98%~99%，準(zhǔn)確性97%。DPL陽(yáng)性肉眼血性液

4、體（25ml血可染紅1000ml灌洗液）發(fā)現(xiàn)膽汁、腸液或食物殘?jiān)黂BC>0.1×1012/L（100,000/mm3）WBC>0.5×109/L（500/mm3）淀粉酶>100u（索氏）/100ml沉渣染色涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌（超過(guò)10%的提示有出血者，但并一定需要手術(shù)）分級(jí)1）傷情Ⅰ血腫挫傷或血腫但不伴血供障礙破裂非全層破裂，無(wú)穿孔Ⅱ破裂全層破裂<50%周徑Ⅲ破裂裂口≥50%周徑但未斷裂Ⅳ破裂斷裂破裂斷裂并伴有節(jié)段性組織缺損Ⅴ血管傷腸段無(wú)血供結(jié)腸損傷OIS分級(jí)結(jié)腸多處傷，高定一級(jí)OIS(Organinjuryscaling)分級(jí)1）傷情Ⅰ血腫挫傷或血腫但不伴血供障

5、礙破裂破裂非全層破裂Ⅱ破裂破裂，<50%周徑Ⅲ破裂≥50%周徑但未斷裂Ⅳ破裂全層破裂并延伸到會(huì)陰Ⅴ血管傷腸管無(wú)血供直腸損傷OIS分級(jí)直腸多處傷，高定一級(jí)OIS(Organinjuryscaling)Flint分級(jí)分級(jí)1）傷情Ⅰ損傷局限，單口傷，無(wú)休克，腹腔污染輕Ⅱ貫通傷或撕裂傷，中度污染Ⅲ結(jié)腸組織缺損、出血，重度污染、重度休克治療早期診斷（在損傷2小時(shí)內(nèi)）可顯著降低感染率手術(shù)適應(yīng)證開(kāi)放性有腹膜刺激征膈下游離氣體、腹膜后積氣、單側(cè)腰大肌影消失診斷性腹腔穿刺（或灌洗）陽(yáng)性直腸出血手術(shù)方式根據(jù)損傷部位和程度而定右側(cè)結(jié)腸損傷多選擇修補(bǔ)或切除一期吻合左側(cè)結(jié)腸損傷多選擇

6、修補(bǔ)后近端結(jié)腸造瘺或結(jié)腸外置，或切除損傷腸段，近端結(jié)腸造瘺，直腸端封閉。盲腸、升結(jié)腸損傷不主張腸外置術(shù)若裂口小，邊緣血供好，污染不重者，可直接修補(bǔ)裂口，充分外引流。也可加做盲腸置管造瘺。損傷嚴(yán)重者也可行右半結(jié)腸切除，為減輕手術(shù)創(chuàng)傷，多為非規(guī)則右半結(jié)腸切除，回腸結(jié)腸一期吻合。受傷至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，腹腔污染嚴(yán)重，不作一期吻合，行回腸、結(jié)腸造瘺。盲腸造瘺術(shù)改良玻棒造口術(shù)由于一些過(guò)于肥胖的人腸系膜較短，為防止腸袢回縮，可采用改良式玻棒造口術(shù)，距造口的上、下各4cm，分別戳創(chuàng)，分離皮下脂肪及橫結(jié)腸系膜，在前鞘筋膜淺面插入直徑為0.6cm的玻棒支撐。開(kāi)叉結(jié)腸造瘺術(shù)切除右半結(jié)

7、腸，回腸與橫結(jié)腸端側(cè)吻合，結(jié)腸端外置造瘺橫結(jié)腸、左半結(jié)腸損傷對(duì)于槍擊傷或鈍性傷不主張一期修補(bǔ)裂口，此時(shí)吻合口漏機(jī)會(huì)大，腸外置較安全。結(jié)腸外置修補(bǔ)裂口，近端結(jié)腸造瘺。裂口長(zhǎng)達(dá)6cm以上時(shí)，可切除受損結(jié)腸，兩端同時(shí)造瘺。遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸損傷、腹膜內(nèi)直腸損傷因這為腸管活動(dòng)受限，腸外置有困難，修補(bǔ)創(chuàng)口，乙狀結(jié)腸雙腔造瘺Hartmann術(shù)腹膜外直腸損傷閉合性腹膜外直腸損傷診斷有難度，手術(shù)中用結(jié)腸鏡幫助診斷處理原則修補(bǔ)裂口，近端結(jié)腸雙腔造瘺，經(jīng)會(huì)陰充分引流直腸后間隙（主張切除尾骨達(dá)到充分引流的目的）。直腸后間隙引流肛管損傷肛提肌平面以下的損傷即肛管損傷，淺小創(chuàng)口只需清創(chuàng)縫合

8、，大而深的損傷累及到括約肌和直腸者，應(yīng)作乙狀結(jié)腸造瘺