提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛

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1、提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛原因2002年9月1日開始醫(yī)療事故處理?xiàng)l例將體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等護(hù)理文書納入病人有權(quán)復(fù)印的資料范疇內(nèi)。目前我科的護(hù)理書寫存在各種各樣的問(wèn)題，還未引起我們足夠的重視。潛在法律問(wèn)題。護(hù)理文件書寫中潛在的法律問(wèn)題體溫單醫(yī)囑單流程單護(hù)理入院錄轉(zhuǎn)科記錄單手術(shù)交接班記錄單護(hù)理書寫的基本要求書寫要做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文書寫要求字跡清楚、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確如有錯(cuò)字，應(yīng)使用原色筆在錯(cuò)字上劃雙線再簽名，不得采用刮、粘、涂等方法護(hù)理書寫

2、的基本要求實(shí)習(xí)期間和未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士應(yīng)由本科室的執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱并簽名。搶救危重病人未能及時(shí)完成的護(hù)理書寫，須在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成補(bǔ)記。頁(yè)碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示體溫單年月日第一天應(yīng)寫成2007-7-7，以后每頁(yè)第一天為月-日，其余六天只寫日即可。手術(shù)時(shí)間寫10天，次日算第一天。手術(shù)后十天內(nèi)行第二次手術(shù)的，則以分?jǐn)?shù)表示，第一次手術(shù)的天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子。如2/9、3/10、4/11、5/12。如果第二次手術(shù)在第一次手術(shù)十天后的則寫1/2、2/2…體溫單40-42℃之間寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等，用紅筆書寫其中入院、出院、分娩

3、需記錄具體時(shí)間到分鐘。24小時(shí)制豎寫。（九區(qū)轉(zhuǎn)入）轉(zhuǎn)床，轉(zhuǎn)科的應(yīng)及時(shí)填寫。體溫單有降溫措施的應(yīng)在30-60分鐘后重測(cè)體溫并畫好降溫體溫。如體溫超過(guò)體溫單上的范圍，可在上下界描記后，用同色筆標(biāo)記↑↓。每周應(yīng)記錄體重，不能測(cè)體重時(shí)應(yīng)注明原因“臥床”。灌腸后大便一次寫成1/E，1-2/E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有兩次大便。大便失禁或人工肛門用“※”表示。手術(shù)病人（直接從急癥室送的）病人，入院時(shí)間寫到手術(shù)室時(shí)間，體溫、心律、血壓、呼吸參考麻醉單房顫病人的心律需分開畫心率和脈搏。醫(yī)囑單醫(yī)囑種類：臨時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期醫(yī)囑醫(yī)囑單種類：臨時(shí)醫(yī)囑單和長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)

4、容：病人姓名、床號(hào)、病區(qū)、住院號(hào)、醫(yī)囑起始時(shí)間、醫(yī)生、護(hù)士簽名等醫(yī)囑單醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)生開出醫(yī)囑的時(shí)間應(yīng)有時(shí)間差，但一般在半小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。凡需皮試的藥物需等皮試結(jié)果出來(lái)后再在長(zhǎng)期醫(yī)囑上簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者。皮試需要雙簽名，不包括未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士簽名。凡外病區(qū)帶入的管道，如：導(dǎo)尿管、氣管插管等在醫(yī)囑中注明帶入，再寫上執(zhí)行時(shí)間和簽名。各種護(hù)理常規(guī)、快速血糖均需簽名和執(zhí)行時(shí)間醫(yī)囑單非護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑，不能由護(hù)士簽執(zhí)行時(shí)間和姓名，如，深靜脈穿刺、腰穿等重整醫(yī)囑需醫(yī)生再臨時(shí)醫(yī)囑上開出醫(yī)囑，并由重整的醫(yī)生簽名，在備注處由查對(duì)護(hù)士簽名。護(hù)理入院錄入院評(píng)估

5、表必需在本班內(nèi)完成評(píng)估表上的入院診斷，可寫本次住院的主要診斷有過(guò)敏史的應(yīng)詳細(xì)寫明過(guò)明藥物和過(guò)敏表現(xiàn)簡(jiǎn)要病史處寫主訴，如頭部外傷伴意識(shí)不清2小時(shí)入院。還要寫癥狀、體癥及陽(yáng)性檢查結(jié)果，急癥室的處置情況，清醒病人要寫明病人的自訴。房顫病人的心率和脈率應(yīng)注意頻率不應(yīng)一致昏迷病人的表情填無(wú)法評(píng)估護(hù)理入院錄皮膚處應(yīng)填寫皮膚是否完整和皮膚的顏色，如有褥瘡要注明褥瘡的大小、部位、程度使用呼吸機(jī)的病人呼吸節(jié)律處寫機(jī)械通氣，呼吸困難有，吸氧處寫高頻吸氧或機(jī)械通氣。無(wú)咳嗽的病人可以不寫痰液的性質(zhì)和咳痰情況腹部：昏迷病人腹部寫無(wú)法評(píng)估，腸鳴音應(yīng)有填寫，引流管特指腹部的

6、引流管。食欲寫目前的情況，昏迷病人寫無(wú)法評(píng)估，進(jìn)食可以缺項(xiàng)，飲食習(xí)慣寫平時(shí)情況溝通、交流、表達(dá)等處，昏迷病人寫無(wú)法評(píng)估流程單眉欄項(xiàng)目齊全、正確。診斷不能簡(jiǎn)寫，如慢支。但可用英問(wèn)縮寫，如DM、COPD等。診斷修改后流程單上的診斷也要及時(shí)修改。病人姓名更改后應(yīng)在流程單處注明修改原因，并寫改××。每小時(shí)記錄一次生命體癥，如期間有變化，在病情記錄處填寫生命體癥，并注明時(shí)間及處理結(jié)果RHY處填寫心律，如：SR、AF、Af、AVB、PACE流程單在activity處填寫：L表示左側(cè)臥位、R表示右側(cè)臥位、S表示仰臥位，↑表示床頭抬高，ROMa表示主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。E

7、TCO2微泵使用時(shí)記錄具體使用時(shí)間，開始使用時(shí)寫50/2表示接用50CC，走速2CC每小時(shí)。一次走完的藥物直接寫量即可。在medication處記錄的同一組液體不可中英文混寫，藥物的簡(jiǎn)寫如：頭孢、丙氨酸、氧哌等不可使用在出量的記錄處，早晨應(yīng)統(tǒng)計(jì)每根引流管的量，畫方格。并注明顏色、性質(zhì)。流程單系統(tǒng)評(píng)估4小時(shí)一次，腦外傷病人的瞳孔應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。如有異常變化，記錄于護(hù)理病情記錄處，寫明出現(xiàn)的時(shí)間，報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間及處理（肌力無(wú)Ⅱ+寫法）呼吸機(jī)的記錄每天的首次記錄應(yīng)記錄設(shè)置值和實(shí)際值，500/520表示設(shè)置潮氣量為500毫升，實(shí)際為520毫升。RR類同。每

8、天返回的特殊檢查報(bào)告在報(bào)告欄內(nèi)及時(shí)填寫漏記錄、漏項(xiàng)呼吸機(jī)模式與參數(shù)記錄正確，見(jiàn)下表TimeModeRateVTFio2PIP/PEEPPeakFlow