深部真菌感染診斷與治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

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1、深部真菌感染診斷與治療現(xiàn)狀及進(jìn)展困惑與感慨!高危人群?診斷標(biāo)準(zhǔn)?早期診斷?非培養(yǎng)技術(shù)的價(jià)值?何時(shí)干預(yù)?選擇何藥?評(píng)價(jià)療效?聯(lián)合治療?療程?如何正確對(duì)待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果?什么決定預(yù)后?…….Who?What?Why?概況治療真菌及真菌病現(xiàn)狀診斷(宿主、臨床表現(xiàn)、微生物、病理)藥物分類及特點(diǎn)指南推薦分級(jí)治療預(yù)后真菌及真菌病真菌分類按菌落形態(tài)霉菌(多細(xì)胞):有菌絲及孢子酵母(單細(xì)胞):—酵母菌:無(wú)菌絲,產(chǎn)生芽生孢子—酵母樣菌:有真假菌絲,無(wú)子囊雙相真菌:菌落形態(tài)轉(zhuǎn)化(皮炎芽生菌、莢膜組織胞漿菌)按致病性真性致病性:組織胞漿菌,球/副球孢子菌、皮炎芽生菌,孢子絲菌條件致病菌:念珠菌、隱球菌、曲霉菌、

2、毛霉菌臨床常見(jiàn)的真菌病——淺表真菌病:花斑癬掌黑癬毛結(jié)節(jié)菌病皮膚真菌?。浩つw癬菌病手足、體股、頭、甲皮膚念珠菌病皮下真菌病:孢子絲菌病著色芽生菌病暗色絲孢霉病足菌腫系統(tǒng)性真菌?。耗钪榫 ⑶共?、隱球菌病接合菌病雙相真菌感染淺部真菌病深部真菌病發(fā)病率高(占院感5-10%)死亡率高(IC50%;IA70~90%)病情惡化快:念珠菌血癥診斷后48h死亡率40%臨床、實(shí)驗(yàn)室診斷率低85%的IC無(wú)法獲得及時(shí)診斷及治療。50%的IC血培養(yǎng)呈陰性,尸檢診斷?!皟筛摺傻?、一快”真菌感染現(xiàn)狀先決條件——正確診斷Canwedobetter?診斷InfectiousDiseasePhysicianCli

3、nicianMicrobiologistPharmaceuticalIndustryPathologist過(guò)去….EORTC-IFICG&NIAID-MSGIFI診斷的三個(gè)級(jí)別臨床診斷確診擬診IFI的四個(gè)組成部分宿主因素臨床特征微生物檢查組織病理學(xué)宿主因素⑴中性粒細(xì)胞減少,<0.5×109/L且持續(xù)>10d;⑵體溫>38℃或<36℃,并伴有以下情況之一:①之前60d內(nèi)持續(xù)粒細(xì)胞減少(>10d);②之前30d內(nèi)曾接受/正在接受免疫抑制劑治療;③IFI病史;④HIV;⑤GVHD的癥狀、體征;⑥激素3周以上;這些足夠了嗎?存在問(wèn)題——如何判定我們所面臨的人群?如何確定高?;颊??臨床表現(xiàn)臨床表

4、現(xiàn)(主要標(biāo)準(zhǔn)≧1)下呼吸道感染光暈征;新月形空氣征;實(shí)變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔鼻竇感染放射學(xué)依據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染放射學(xué)依據(jù)慢性播散性念珠菌病肝或脾牛眼樣損傷播散性真菌感染不明原因皮膚損傷(丘疹、結(jié)節(jié))脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎眼內(nèi)炎呼吸道感染鼻竇感染鼻分泌物、鼻塞;鼻潰瘍、焦痂或鼻靵;睡周水腫;上頜骨壓痛硬顎黑色壞死性損傷或穿孔CNS感染腦脊液:無(wú)病原體及惡性細(xì)胞生化或細(xì)胞數(shù)異常局灶性癥狀和體征:癲癇、偏癱、神經(jīng)根癱瘓精神變化;腦膜刺激征;1.肺部感染的癥狀和體征;2.影像學(xué)新的肺部浸潤(rùn)影;3.持續(xù)發(fā)熱96h,抗菌治療無(wú)效臨床表現(xiàn)(次要標(biāo)準(zhǔn)≧2)HalosignD0-5Air-crescentsignD1

5、0-20Air-spaceconsolidationD5-10肺部真菌感染CT表現(xiàn)念珠菌肺炎:彌散性微結(jié)節(jié)樣損害,無(wú)暈環(huán)征肺曲霉?。簳灜h(huán)征→新月形空泡征(halosign)→(airrescentsign)NeutropeniaPathologyofNoduleand“Halo”SignCoagulationNecrosisAcute Hemorrhage然而,在我們面臨的人群——特征性影像學(xué)并不常見(jiàn)取決于基礎(chǔ)病、感染類型、疾病階段還能做什么?實(shí)驗(yàn)室——微生物學(xué)及組織病理學(xué)組織病理:診斷金標(biāo)準(zhǔn)直接法:涂片及培養(yǎng)傳統(tǒng)的方法新進(jìn)展——間接法新進(jìn)展——非培養(yǎng)技術(shù)真菌組成物質(zhì):GMtestG試

6、驗(yàn):(1→3)β-D葡聚糖甘露糖烯醇化酶血清抗體檢測(cè):受免疫功能影響——診斷價(jià)值較低用于疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),但不能用于早期診斷中華內(nèi)科雜志2006,45(8)∶697核酸檢測(cè):PCRTimeAxisofMethodsforDetectionofPACTpositive123456789101112131415chestX-rayGM?-glucanculturehistologyPCRKamiMetal,ClinInfectDis2001;33:1504-12PlateliaAspergillus“Galactomannan(GM)test”檢測(cè)血清中的GM抗原(IA活動(dòng)時(shí)釋放入血),20k

7、Da,不是單獨(dú)的分子,是一個(gè)家族GM比X線早8d,比HRCT早6d,比培養(yǎng)早9d敏感、特異的實(shí)驗(yàn)室診斷方法(敏感性30%-100%,特異性>85%)Maertensetal(2001)——Sens(89%);Spec(98%)Herbrechtetal(2002);Marretal(2004)——sens(43-70%);spec(70-93%)Cut-offEU:Pos(1.0-1.5Index)on2consecutivesamplesUS

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