滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療進(jìn)展

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1、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療進(jìn)展第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科辛?xí)匝嘧甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤又稱滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，是指胚胎的滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生惡變而形成的腫瘤，簡(jiǎn)稱GTT。包括：葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤組織來源源于受精卵發(fā)育至囊胚期細(xì)胞分化形成的滋養(yǎng)層，屬胚外層細(xì)胞，而其它腫瘤多來自胚外，中和內(nèi)胚層。細(xì)胞成分具有男性成分，屬半異體細(xì)胞，在體內(nèi)生長(zhǎng)具有同種異體移植的性能。免疫源性異體細(xì)胞進(jìn)入應(yīng)具有較強(qiáng)抗源性，但滋養(yǎng)細(xì)胞不受母體排斥。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤別于其他腫瘤的特點(diǎn)臨床特點(diǎn)生長(zhǎng)極快，具有較強(qiáng)的親血管性生物特性，早期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，病情進(jìn)

2、展快。病程清楚幾平均繼發(fā)于妊娠后，發(fā)病時(shí)間可追朔。病理特點(diǎn)鏡下見大量的細(xì)胞分裂相，腫瘤細(xì)胞增殖周期短。產(chǎn)生激素特異而敏感的標(biāo)記物—hCG化療敏感為婦科腫瘤中對(duì)化療最敏感者葡萄胎發(fā)病的影響因素：飲食中胡蘿卜素及動(dòng)物脂肪的缺乏妊婦年齡過大葡萄胎妊娠史自然流產(chǎn)史1、葡萄胎組織的清除：一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)清除。對(duì)<12周的子宮應(yīng)盡量一次清除干凈。2、黃素化囊腫的處理：3、預(yù)防性化療：葡萄胎妊娠的處理：大多數(shù)葡萄胎可經(jīng)清宮治愈，但仍有部分病例可發(fā)展為侵蝕性葡萄胎。完全性葡萄胎惡變率約為10%-20%。存在某些高危因素時(shí)，惡變率將明

3、顯增加，可達(dá)40%-56%。①年齡：>40歲37%>50歲56%②血HCG>106IU/L③雜合子葡萄胎或非整倍體葡萄胎④子宮體積明顯大于停經(jīng)月份⑤黃體化囊腫（>6cm）⑥病理以小葡萄為主，滋養(yǎng)細(xì)胞增生活躍⑦重復(fù)性葡萄胎葡萄胎惡變及惡變高危因素：預(yù)防性化療病死率3%-10%葡萄胎惡變率為5%-25%主張對(duì)有惡變傾向及高危者化療不將預(yù)防性化療作為常規(guī)預(yù)防性化療對(duì)葡萄胎患者是否進(jìn)行預(yù)防性化療仍有不同的觀點(diǎn)。有惡變高危因素的患者預(yù)防性化療是必要的。KimDS(1986)隨機(jī)研究結(jié)果表明，對(duì)有高危因素的患者進(jìn)行預(yù)防性化療，惡

4、變率從47%降至14%。Berkowitz的資料（1987）認(rèn)為對(duì)高危因素的患者予以預(yù)防性化療，惡變率從39.8%降至11%。預(yù)防性化療及方案的選擇問題一般采用單一藥物化療一個(gè)療程即可：5-FU28mg/kgD1-D88hKSM500ug/dD1-D52hMTX1.0-1.5mg/dD1,3,5,7IMCF0.1-0.15g.kgD2,4,6,8IM藥物選擇血/尿HCG持續(xù)陽性化療至HCG轉(zhuǎn)陰葡萄胎排出>2個(gè)月，HCG（+），應(yīng)按侵葡處理葡萄胎清宮多主張清宮1項(xiàng)即可多次清宮可造成宮內(nèi)膜基底層損傷缺損，破壞子宮免疫防御

5、機(jī)制葡萄胎組織易穿透基底膜屏障進(jìn)入血循環(huán)葡萄胎惡變的早期診斷：清宮后血HCG檢測(cè)超聲檢查：CDFIPD盆腔動(dòng)脈造影術(shù)：HCG測(cè)定生物測(cè)定（定性）免疫測(cè)定（未定性）放免測(cè)定（定量）酶標(biāo)及熒光法正常婦女與絕經(jīng)婦女hCG變化類別例數(shù)HCG（IU/L）β-HCG（IU/L）正常月經(jīng)婦女212<50(99.5%)<15(99.5%)正常絕經(jīng)婦女100<50(81.0%)<15(86.0%)正常產(chǎn)后，流產(chǎn)后及葡萄胎后hCG轉(zhuǎn)陰類別HCG轉(zhuǎn)陰的時(shí)間正常產(chǎn)后1-3W流產(chǎn)后1-3W左右（宮外孕1-5W）葡萄胎治療后3-12W左右動(dòng)脈造

6、影（AC）根據(jù)血管位置，形態(tài)，數(shù)目等指標(biāo)的異常顯影對(duì)病變進(jìn)行定位，測(cè)量，鑒別良惡性具有重要價(jià)值惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤AC表現(xiàn)子宮動(dòng)脈擴(kuò)張直徑>2.5mm血管增多，紊亂動(dòng)靜脈瘺腫瘤著色區(qū)（造影劑呈團(tuán)樣潴留）多血管中心出現(xiàn)無血管區(qū)卵巢動(dòng)靜脈擴(kuò)張彩色多普勒超聲技術(shù)用于診斷、治療、隨訪I型：游散型子宮肌層未見明顯局灶性病變肌層疏松，回聲血流增加明顯血管擴(kuò)張Ⅱ型：血竇型子宮肌層內(nèi)不均質(zhì)包塊，含囊，條狀無回聲區(qū)，區(qū)內(nèi)被血流充填Ⅲ型：水泡型子宮肌層內(nèi)局灶/蜂窩狀無回聲區(qū)區(qū)內(nèi)無血流著色，但周邊血流豐富Ⅳ型：實(shí)質(zhì)型子宮骨層內(nèi)境界清晰/回不均

7、勻?qū)嵭怨鈭F(tuán)，無液性暗區(qū)，腫塊內(nèi)血流稀少，但周邊血流豐富惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療一、惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的臨床分期及預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)宋鴻釗教授提出的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床分期期別定義I病變局限于子宮Ⅱ病變超出子宮但局限于生殖器官Ⅱa轉(zhuǎn)移至宮旁組織或附件Ⅱb轉(zhuǎn)移至陰道Ⅲ病變轉(zhuǎn)移至肺伴或不伴有生殖道轉(zhuǎn)移Ⅲa轉(zhuǎn)移瘤直徑小于3厘米或片狀陰陰影不超過一側(cè)肺之半Ⅲb肺轉(zhuǎn)移灶超過上述范圍Ⅳ病變轉(zhuǎn)移至腦肝腸腎等其他器官妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤FIGO臨床分期期別定義I病變局限于子宮Ia無高危因素Ib一個(gè)高危因素Ic兩個(gè)高危因素Ⅱ病變超出子宮但局限于生殖器官（

8、宮旁、陰道）Ⅱa無高危因素Ⅱb一個(gè)高危因素Ⅱc兩個(gè)高危因素Ⅲ病變轉(zhuǎn)移至肺伴或不伴有生殖道轉(zhuǎn)移Ⅲa無高危因素Ⅲb一個(gè)高危因素Ⅲc兩個(gè)高危因素Ⅳ病變轉(zhuǎn)移至腦肝腸腎等其他器官Ⅳa無高危因素Ⅳb一個(gè)高危因素Ⅳc兩個(gè)高危因素*高危因素1HCG>105miu/ml2妊娠終止至化療開始的間隔大于6個(gè)月滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（WHO）預(yù)后因素年齡（歲）<39