滋養(yǎng)細胞腫瘤診治進展（提綱）

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1、滋養(yǎng)細胞腫瘤診治進展（提綱）北京協(xié)和醫(yī)院楊秀玉（100730）一．認識的更新1．對滋養(yǎng)細胞的認識滋養(yǎng)細胞分為合體滋養(yǎng)細胞、細胞滋養(yǎng)細胞及中間型滋養(yǎng)細胞。前者對化療敏感，后兩者對化療不敏感。近年來對中間型滋養(yǎng)細胞研究較多，對其組織結(jié)構(gòu)及分子生物學(xué)特性有了新了解。中間型細胞可致腫瘤樣增生，導(dǎo)致腫瘤。目前滋養(yǎng)細胞腫瘤包括：葡萄胎，侵蝕性葡萄胎，絨毛膜癌，胎盤部位絨癌，上皮樣絨癌，此二者對化療不敏感。WHO對妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的組織病理學(xué)分類包括水泡狀胎塊（完全性、部分性）、侵蝕性水泡狀胎塊、絨毛膜癌、胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫

2、瘤、滋養(yǎng)細胞病變——雜類（胎盤部位結(jié)節(jié)或斑塊）及未分類的滋養(yǎng)細胞病變。前三種病變較常見，鏡下可見兩種滋養(yǎng)細胞成分；而中間型滋養(yǎng)細胞疾患包括：胎盤部位過度反應(yīng)（exaggeratedplacentalsite,EPS）、胎盤部位結(jié)節(jié)（placentalsitenoduleplague，PSN-P/PSNU）、胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤（palcentalsitetrophoblastictumor,PSTT）、上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤（epithlioidtrophoblastictumor,ETT）。臨床及病理診斷均有一定

3、難度。免疫組化有助鑒別。但這些腫瘤標志物均特異性不強。仍需結(jié)合臨床病史、形態(tài)特征全面考慮。上述四種中間型滋養(yǎng)細胞疾病的上皮性標志中除CK33為陰性外，于均為陽性。非增生性病變EGFR為陰性，Ki67指數(shù)<10,增生性病變EGFR為陽性，Ki67指數(shù)>10,抑制素－α在四種疾病中均為陽性，hCG、PRL、PLAP表達強度不一。胎盤過度反應(yīng)及胎盤結(jié)節(jié)，此系增生性疾患，應(yīng)與PSTT、EPT鑒別。對葡萄胎流行病學(xué)的研究也有相當進步。2．對滋養(yǎng)細胞分泌功能的研究滋養(yǎng)細胞可分泌既敏感、又有特異性的腫瘤標志物－絨毛膜促性腺激

4、素（HCG）。既往認為HCG存在于血液內(nèi)，有三種形式，即游離的α－HCG、β－HCG和正分子HCG。三者可相互轉(zhuǎn)換。隨著分子生物學(xué)及測定方法的發(fā)展，現(xiàn)已知HCG有8－9個組分，各具有不同的含量及相關(guān)的臨床意義。后者至今仍未完全闡明。目前市場上提供的試劑盒因其第二抗體所用的類型不同，因而出現(xiàn)同一藥盒不同醫(yī)院或不同操作者所致差別懸殊的情況。因此要可觀分析其臨床價值，并強調(diào)測試者實驗操作要規(guī)范（每次作標準曲線，每份標本作二度測定）以減少誤差。充分認識血HCG和β－HCG在足月產(chǎn)后、流產(chǎn)后、葡萄胎后陰轉(zhuǎn)的規(guī)律至關(guān)重要。

5、協(xié)和醫(yī)院資料顯示，一般流產(chǎn)后、足月產(chǎn)后三周內(nèi)80－90％血HCG陰轉(zhuǎn)，葡萄胎清宮后2個月陰轉(zhuǎn)。而且在屢次國內(nèi)外學(xué)術(shù)會上強調(diào)血HCG及β－HCG的正常值范圍應(yīng)盡可能標準化，以便各醫(yī)院間比較。HCG在婦女生理和病理狀態(tài)下的變化：例數(shù)HCG（Miu/ml）βHCG（mIU/ml）正常月經(jīng)周期212<5099.5%<1599.5%正常絕經(jīng)婦女100<5081%<1586%我院601例正常孕婦HCG測定：呈雙峰曲線，第一高峰妊71-80天第二高峰妊260天中位數(shù)：10萬mIU/ml最高值：20萬mIU/mlHCG陰轉(zhuǎn)時間

6、正常產(chǎn)后1-3周流產(chǎn)后1-3周左右（宮外孕1-5周）葡萄胎后3-12周左右二．診斷水平有所提高隨著超聲技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用及其儀器設(shè)備的不斷更新，使葡萄胎早期診斷成為可能。由于早期診斷后及時的治療，其臨床表現(xiàn)也有所改變。極少數(shù)葡萄胎未排出即可出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，因此及時發(fā)現(xiàn)是臨床面臨的重要問題。我院表示，胸相（正側(cè)位）肺轉(zhuǎn)移漏診率達30％－40％，而肺CT因其分辨率高，尤其橫膈、肺尖及心緣的轉(zhuǎn)移檢出率較胸相高得多，因而建議葡萄胎患者應(yīng)常規(guī)行肺CT，以便及時明確是否已惡變。血管介入技術(shù)在婦產(chǎn)科的廣泛應(yīng)用，經(jīng)過動脈造影，根

7、據(jù)血管數(shù)目、形態(tài)、位置等，不但可以明確病變范圍、侵犯程度，尤其病灶侵蝕而致出血或動靜脈瘺等是由其優(yōu)勢。動脈造影肌層受累及其范圍等使侵葡的診斷可于血HCG上升之前即可確定。它比彩色B超聲更有優(yōu)勢，而兩者結(jié)合其判斷準確率可達90%以上。當然，HCG測定技術(shù)的提高無疑對GTD的診斷尤其對宮旁轉(zhuǎn)移更有意義，給療效評定、隨訪均帶來福音。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)人血中含有異嗜性抗體。此為大分子量蛋白，不能通過腎臟過濾。其結(jié)構(gòu)與HCG相似。因此測定HCG時可能出假陽性結(jié)果。耶魯大學(xué)cale曾報道10余例血HCG高無GTT者，稱

8、此類HCG為錯覺HCG。要鑒定可同時測血及尿中的HCG，如為錯覺HCG尿HCG為陰性。三．診斷的研究進展葡萄胎的預(yù)防性化療：葡萄胎清宮子宮如孕12周以下者力爭1次刮凈。清宮次數(shù)與轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，目前國內(nèi)外大多數(shù)人贊同預(yù)防性化療不應(yīng)列為常規(guī)，而應(yīng)在高危因素的人群中應(yīng)用。包括：①病人年齡>40歲（有些主張>35歲），②血HCG>104（有主張>105）③子宮較妊娠月份大，④雙側(cè)黃素囊腫，⑤咯