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1、非小細胞肺癌 放射治療放療科徐飛2017-08-30一、NSCLC治療原則二、早期非小細胞肺癌（I、II期）的放療三、局部晚期非小細胞肺癌的放療四、非小細胞肺癌術(shù)前及術(shù)后放療五、放療計劃設(shè)計六、胸部放射性損傷NSCLC治療原則綜合治療選擇依據(jù)：患者機體狀況腫瘤臨床分期非小細胞肺癌的治療原則I、II期：首選手術(shù)治療，拒絕手術(shù)或因內(nèi)科疾病、年齡等原因不能手術(shù)者行根治性放療IIIA期（N1）：可行手術(shù)治療、放化療綜合治療IIIA期（N2）~IIIB：放化療綜合治療IIIB~IV期：化療加姑息放療放療的適應(yīng)癥1.術(shù)前放療IIIA期、局部晚期2.術(shù)后放療大體殘留、肺門或
2、縱隔淋巴結(jié)陽性3.根治性放療I、II期、IIIA期4.姑息性放療IV期腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、上腔靜脈壓迫綜合征NCCN指南2017非小細胞肺癌-放射治療原則早期非小細胞肺癌（I、II期）的放療適用于：1.高齡患者2.嚴重內(nèi)科合并癥者3.拒絕手術(shù)者放療的5年生存率：25~30%放療的劑量60-70Gy研究表明常規(guī)分割照射時，大于70Gy的劑量有著更好的局控率。臨床上建議65~70Gy，至少不低于60Gy。RTOG9311研究項目結(jié)果顯示：（radiationtherapyoncologygroup腫瘤放射治療組）如果37%的肺組織受輻射量不大于20Gy，適形放療的安全
3、劑量達77.4Gy；如果25%的肺組織受輻射量不超過20Gy，最大的腫瘤量可達到90.3Gy。淋巴結(jié)引流區(qū)的放療1.淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射2.不做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射，只包括影像學檢查陽性的淋巴結(jié)3.選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射如果隆突下淋巴結(jié)或者縱隔淋巴結(jié)受侵，同側(cè)肺門也應(yīng)包入CTV。右中葉，右下葉，左舌葉以及左下葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)受侵，隆突下淋巴結(jié)也應(yīng)包入CTV。左上葉病變，如果有隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)受侵，AP窗淋巴結(jié)也應(yīng)包入CTV。早期非小細胞肺癌根治放療后失敗原因主要是局部復發(fā)。局部復發(fā)率高達50%，遠處轉(zhuǎn)移3
4、3%，單獨區(qū)域失敗7%。增加淋巴引流區(qū)放療，使靶區(qū)增大，會提高肺部及食管放療并發(fā)癥，因此，有的中心不預(yù)防照射淋巴引流區(qū)。臨床上是否做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防照射應(yīng)根據(jù)病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性高低、患者一般情況、年齡、肺功能情況等綜合分析，決定最大獲益方案。局部晚期非小細胞肺癌的放療1.同期放化療2.誘導化療+同期放化療3.同期放化療+鞏固化療4.誘導化療+同期放化療+鞏固化療ConcomitantCisplatinPlusRadiotherapyinLocallyAdvancedNSCLCSurvival,%VariablesRadiotherapyRadiotherapya
5、ndWeeklyCisplatinRadiotherapyandDailyCisplatinDuration1-Yr4654442-Yr1326193-Yr21613ProgressionLocal544441Distant463648.5結(jié)論：同步放化療優(yōu)于單純放療（前提入組患者條件必須可以耐受同步放化療）RTOG9410序貫放化療VS同期放化療結(jié)論：同步放化療較序貫放化療可延長局部晚期NSCLC生存期，但毒性增加CALGB-39801誘導化療→同期放化療VS同期放化療結(jié)論：誘導化療增加毒性不增加生存率HOGLUN01-24同期放化療+鞏固化療VS同步放化療
6、HOGLUN研究表明，EP方案同步放療59.4GyvsEP方案同步放療59.4Gy+EP方案鞏固化療，中位生存期為：21.5mvs24.1m，3年生存率為：27.2%vs27.6%，P=0.94，沒有顯著差異。但2013年ASCO會議報道了針對Ⅳ期患者的培美曲塞同藥維持的Ⅲ期研究PARAMOUNT，結(jié)果表明培美曲塞vs安慰劑OS分別為13.9mvs11m，P=0.0195。鞏固化療療效仍然有待繼續(xù)研究RTOG9410序貫放化療VS同期放化療CALGB-39801誘導化療→同期放化療VS同期放化療HOGLUN01-24同期放化療+鞏固化療VS同步放化療對于局部晚
7、期NSCLC的治療取得了2個共識：即聯(lián)合化放療優(yōu)于單獨放療,同期化放療優(yōu)于序貫化放療同期放化療是局部晚期非小細胞肺癌的標準治療模式。非小細胞肺癌術(shù)前放療術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，但沒有明顯改善生存率，多數(shù)情況下已被誘導化療取代。肺尖癌術(shù)前放療有明確的效果，是術(shù)前放療的最佳適應(yīng)癥。靶區(qū)包括原發(fā)灶及周圍1.5~2.0cm正常組織，同側(cè)肺門和中上縱膈淋巴結(jié)引流區(qū)。劑量40~44Gy。非小細胞肺癌的術(shù)后放療切緣陽性N2和T4根治術(shù)后不良預(yù)后因素：淋巴結(jié)清掃不徹底、包膜受侵、多個肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣不夠I、II期規(guī)范切除術(shù)后不建議常規(guī)放療（除切緣陽性及升期到N2）201
8、7NCCN推薦放療劑量放療計劃設(shè)計靶區(qū)
