《小兒麻醉若干問題》ppt課件

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1、小兒麻醉若干問題小兒麻醉相關(guān)的解剖生理特點(diǎn)藥理學(xué)特點(diǎn)及麻醉藥物選擇術(shù)前準(zhǔn)備與小兒麻醉有關(guān)疾病液體治療術(shù)后鎮(zhèn)痛第一部分小兒麻醉相關(guān)的解剖生理特點(diǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)髓鞘形成不完善，但神經(jīng)回路已形成，對(duì)疼痛刺激敏感新生兒腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)差，易發(fā)生腦室內(nèi)出血(IVH)，IVH誘發(fā)因素包括：缺氧、高碳酸血癥手術(shù)操作刺激、麻醉不全血壓波動(dòng)輸液過多或使用高滲溶液溫度調(diào)節(jié)新生兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不全體表面積相對(duì)較大皮下脂肪少皮膚角化程度低，蒸發(fā)散熱多無寒戰(zhàn)反應(yīng)輻射加溫器室內(nèi)溫度升高、保濕輸液加溫塑制材料皮膚覆蓋保溫措施解剖生理特點(diǎn)麻

2、醉注意事項(xiàng)（新生兒）舌體大氣道易阻塞及插管困難氣管短氣管導(dǎo)管固定很重要喉頭位置高插管困難，壓迫環(huán)狀軟骨幫助暴露聲門漏斗狀氣管最狹窄部位在環(huán)狀軟骨，聲門下通過較難呼吸系統(tǒng)A成人氣管呈量筒狀B兒童氣管呈漏斗狀解剖生理特點(diǎn)麻醉注意事項(xiàng)鼻腔狹窄分泌物容易引起氣道堵塞氣管腔窄氣道水腫后，管腔內(nèi)徑減少明顯組織脆弱氣管插管要點(diǎn)新生兒氣管長度4-5cm，早產(chǎn)兒3cm左右氣管長度隨體重增加而增長:每1kg增長1cm門齒計(jì)算與鼻孔計(jì)算長度相差1.5-2.5cmID<5.5mm均不帶套囊經(jīng)鼻腔插管為主解剖生理特點(diǎn)麻醉注意事項(xiàng)心室順應(yīng)

3、性、收縮力差對(duì)藥物和病理性刺激反應(yīng)能力較低壓力感受器發(fā)育不良對(duì)血容量改變適應(yīng)能力差迷走張力較高刺激后易出現(xiàn)心動(dòng)過緩阿片類藥物導(dǎo)致心動(dòng)過緩可能性大心血管系統(tǒng)新生兒腎小球?yàn)V過率低，出生時(shí)僅為成人的15-30%腎小管功能不全，對(duì)水負(fù)荷和電解質(zhì)紊亂的耐受性較差腎功能第二部分藥理學(xué)特點(diǎn)及麻醉藥物選擇新生兒體重的含水量>成人水溶性藥物分布容積較大（如司可林）增加負(fù)荷劑量才能達(dá)到所需的血藥濃度新生兒肌肉含量相對(duì)較少依賴于肌肉再分布而中止反應(yīng)的藥物，臨床作用時(shí)間可能延長（如芬太尼、硫噴妥鈉）新生兒肝臟內(nèi)與藥物代謝有關(guān)的酶系統(tǒng)尚

4、未健全新生兒體內(nèi)藥物與蛋白結(jié)合的質(zhì)與量均較低對(duì)蛋白結(jié)合率高的藥物會(huì)使血漿中非結(jié)合的游離藥物增多，藥物應(yīng)用后會(huì)顯示較強(qiáng)的藥理作用（如硫噴妥鈉、多數(shù)抗生素、布比卡因）如新生兒使用硫噴妥鈉的平均有效劑量是3.4mg/kg，嬰兒需6.3mg/kg吸入麻醉藥不同年齡小兒吸入麻醉藥MAC不同MAC：嬰幼兒、兒童>新生兒、成年人<14歲，引起氟烷性肝損害的機(jī)會(huì)很少年齡越小，麻醉劑吸收入肺越迅速，誘導(dǎo)越快小兒吸入高濃度強(qiáng)效麻醉藥時(shí)，可引起低血壓七氟烷有香味、無刺激性，血/氣溶解系數(shù)低(0.63)，誘導(dǎo)迅速，蘇醒快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)

5、定3-5歲七氟烷MAC約為2.5%顯著致興奮作用，Constant報(bào)道，接受七氟烷誘導(dǎo)患兒，6%發(fā)生抽動(dòng)且術(shù)后發(fā)生譫妄，燥動(dòng)異氟烷對(duì)新生兒的心肌抑制作用與氟烷相似血腦屏障不成熟肝臟內(nèi)與藥物代謝有關(guān)的酶系統(tǒng)尚未健全，藥物代謝能力低下<6月嬰兒對(duì)阿片藥物呼吸抑制敏感靜脈麻醉藥誘導(dǎo)平穩(wěn)迅速，能有效抑制咽喉反射誘導(dǎo)劑量為2.5-3mg/kg維持劑量為9-15mg/kg/h術(shù)后蘇醒快，惡心、嘔吐和不安發(fā)生率較低特別適合應(yīng)用于短小手術(shù)麻醉及檢查小兒靜脈較細(xì)，易發(fā)生注射痛，可預(yù)先用局部麻醉藥(如利多卡因)丙泊酚(Propof

6、ol)小兒即使是危重患兒，對(duì)阿片類藥物耐受良好嗎啡和芬太尼在新生兒體內(nèi)清除較慢，延長拔管時(shí)間在新生兒心血管手術(shù)芬太尼(Fentanyl)20μg/kg，維持0.3μg/kg/min+氯胺酮1-2mg/kg，維持1-2μg/kg/min效果更加完全舒芬太尼(Sufentanil)5-10μg/kg維持0.04-0.05μg/kg/min阿片類藥超短效阿片類藥，起效快，作用時(shí)間短（>8小時(shí)的持續(xù)輸注，時(shí)量相關(guān)半衰期僅為3.2min）不依賴肝腎功能，通過非特異性膽堿酯酶水解代謝新生兒、嬰兒藥物清除率及分布容積均大于成

7、人單次推注或大劑量輸注可導(dǎo)致心動(dòng)過緩和低血壓臨床應(yīng)用誘導(dǎo)劑量：1-4μg/kg維持劑量：0.5-1μg/kg/min瑞芬太尼（Remifentanil）新生兒和嬰兒對(duì)非去極化肌松藥較成人敏感（潘庫溴銨、維庫溴銨、羅庫溴銨）藥物消除緩慢，作用時(shí)間延長非特異性酯酶和Hofmann消除降解的順式阿曲庫銨和阿曲庫銨可用于術(shù)后需要即刻拔管的患兒肌松藥肌松藥ED90-95μg/kg嬰兒幼兒年長兒阿曲庫銨230325300順式阿曲庫銨404050米庫氯銨659581潘庫溴銨659075羅庫溴銨250400350維庫溴銨508

8、055琥珀酰膽堿610350290不同年齡各種肌松藥ED90-95比較琥珀酰膽堿（Succinylcholine）目前臨床上唯一應(yīng)用的超短效肌松藥水溶性高且快速分布細(xì)胞外液中靜脈給藥量小兒2-4mg/kg，為成人(1-2mg/ml)的2倍用藥前給阿托品以防止心動(dòng)過緩短效非去極化肌松藥起效較快、作用時(shí)間短，恢復(fù)迅速，無蓄積作用小兒起效時(shí)間1-2min，作用時(shí)間9-10min主要由血漿膽堿