人身保險(xiǎn)理賠內(nèi)勤培訓(xùn)講義

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1、人身保險(xiǎn)理賠內(nèi)勤培訓(xùn)講義二00八年三月十八日主要內(nèi)容一、常用條款解釋二、人身險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)三、其他一　條款解釋**主要使用條款團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)天安康寧團(tuán)體住院醫(yī)療保險(xiǎn)附加團(tuán)體意外醫(yī)療險(xiǎn)，附加團(tuán)體住院補(bǔ)貼險(xiǎn)師生平安險(xiǎn)附加意外醫(yī)療險(xiǎn)，附加學(xué)生住院補(bǔ)助險(xiǎn)愉快人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)一　條款解釋**主要使用條款保險(xiǎn)除外責(zé)任注意要點(diǎn)疾病觀察期（既往病癥，觀察期內(nèi)出險(xiǎn)）高危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)造成的意外傷害被保險(xiǎn)人自殺、自殘、毆斗及違法行為核實(shí)是否存在被保險(xiǎn)人、投保人、收益人故意行為因素被保險(xiǎn)人酗酒、

2、酒精中毒、吸毒無(wú)證駕駛不屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)疾病二　人身險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)接報(bào)案索和賠材料準(zhǔn)備人身險(xiǎn)理賠調(diào)查醫(yī)療費(fèi)用核價(jià)理算結(jié)案歸檔二　人身險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)**接報(bào)案和材料準(zhǔn)備一、接報(bào)案1、記錄、錄入報(bào)案信息以真實(shí)記錄出險(xiǎn)事故發(fā)生的信息為主，接報(bào)案人員不得隨意做出承諾、解釋。受理報(bào)案除核對(duì)保單信息（保險(xiǎn)種類、保單號(hào)、保險(xiǎn)金額、投保人和被保險(xiǎn)人信息等）以外，重點(diǎn)了解事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、事故責(zé)任、損失情況、救治情況、聯(lián)系電話及就診醫(yī)院等信息，并將報(bào)案信息錄入到核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)報(bào)案模塊中2、指導(dǎo)客戶準(zhǔn)備理賠材料指導(dǎo)客戶準(zhǔn)備必要

3、的理賠材料以及辦理相關(guān)的理賠手續(xù)，避免因理賠材料準(zhǔn)備不全增加客戶的麻煩。二　人身險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)**接報(bào)案和材料準(zhǔn)備二、索賠材料收集整理1、被保險(xiǎn)人須提供索賠材料（1）保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書：申請(qǐng)書內(nèi)容包括被保險(xiǎn)人和受益人信息、保險(xiǎn)事故基本信息、申請(qǐng)給付的險(xiǎn)種和項(xiàng)目、所提供材料清單和受益人簽名。（2）醫(yī)療材料：門急診病歷卡、門診發(fā)票、住院病史、出院小結(jié)、檢查報(bào)告、病理或疾病診斷報(bào)告、住院發(fā)票及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)；（3）其他基本資料：保險(xiǎn)單正本、被保險(xiǎn)人或受益人身份證件、委托書、代理人身份證明、受益人身份證明、關(guān)系證明，人身保險(xiǎn)

4、調(diào)查授權(quán)書；（4）事故證明材料：例如單位事故證明，安監(jiān)部門事故證明，公安部門意外事故證明，交通意外事故的駕駛執(zhí)照和車輛行駛證和交警事故證明，刑事案件立案和偵查證明等；（5）死亡殘疾證明：居民醫(yī)學(xué)死亡證明、戶口注銷證明、火化證明，殘疾鑒定報(bào)告（有明顯的直觀的肢體缺失殘疾的，無(wú)需殘疾鑒定，但是要求2名以上核賠員同時(shí)審核認(rèn)定、拍照存檔并簽名確認(rèn)）。二人身險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)**接報(bào)案和材料準(zhǔn)備二、索賠材料收集整理2、保險(xiǎn)公司須繕制的案卷材料（1）人身險(xiǎn)事故查勘調(diào)查報(bào)告：1.記錄事故發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過(guò)；2.核實(shí)是否為被保險(xiǎn)人本人

5、出險(xiǎn)；3.出險(xiǎn)人接受的醫(yī)療與傷害事故是否吻合；4.說(shuō)明救治經(jīng)過(guò)、診斷或鑒定結(jié)論以及預(yù)計(jì)的治療期限和治療費(fèi)；5、調(diào)查結(jié)論（2）其他調(diào)查問(wèn)訊筆錄、錄音、照片等材料；須重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查的案件：重大保險(xiǎn)事故案件，出險(xiǎn)日距保險(xiǎn)期限起始日、終止日在五天以內(nèi)的，保險(xiǎn)事實(shí)不清，無(wú)法認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任的，存在惡意投?；蚱渌ｋU(xiǎn)欺詐可能的。調(diào)查報(bào)告制作要求：調(diào)查要素齊全，責(zé)任、性質(zhì)認(rèn)定明確。（2）打印抄單、核價(jià)定損單和費(fèi)用剔除清單、結(jié)案報(bào)告、理算書3、須簽字確認(rèn)的材料必須由相關(guān)人員簽字確認(rèn)（被保險(xiǎn)人、受委托人、查勘人員、調(diào)查和被調(diào)查人員

6、）二　人身險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)**理賠調(diào)查主要職責(zé)：各類保險(xiǎn)責(zé)任事故調(diào)查與事實(shí)認(rèn)定重大案件賠付后的追蹤調(diào)查調(diào)查報(bào)告撰寫、證據(jù)材料的整理事故經(jīng)過(guò)：疾病發(fā)生的經(jīng)過(guò)：對(duì)疾病癥狀的發(fā)生、檢查、診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行了解，從而確定疾病發(fā)生的時(shí)間和性質(zhì)。意外事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)：包括時(shí)間經(jīng)過(guò)和空間經(jīng)過(guò)通過(guò)詢問(wèn)、筆錄、照相、繪圖等方法，了解事故發(fā)生前數(shù)小時(shí)或幾天前的活動(dòng)情況。二　人身險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)**理賠調(diào)查3、調(diào)查的主要內(nèi)容：（1）事故者：性別、年齡、健康狀況、經(jīng)濟(jì)財(cái)務(wù)狀況、生活習(xí)慣、社會(huì)經(jīng)歷、事故發(fā)生前的活動(dòng)情況等（2）事故時(shí)間：認(rèn)定保險(xiǎn)

7、責(zé)任的基礎(chǔ)保單效力：保險(xiǎn)合同是否已經(jīng)成立、有效，事故事故在保險(xiǎn)期限內(nèi)觀察期：保險(xiǎn)事故是否發(fā)生在觀察期內(nèi)。事故時(shí)間：了解發(fā)生是否在保險(xiǎn)期間內(nèi)，是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。（3）事故地點(diǎn)：以事故現(xiàn)場(chǎng)上與案件有關(guān)的物質(zhì)客體為對(duì)象進(jìn)行的調(diào)查。案件場(chǎng)所的勘查：查明案件現(xiàn)場(chǎng)所在地及其周邊環(huán)境，發(fā)現(xiàn)案件當(dāng)事人在現(xiàn)場(chǎng)的活動(dòng)情況，查明案件發(fā)生的全過(guò)程，發(fā)現(xiàn)、查驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)物質(zhì)環(huán)境的變動(dòng)、變化情況，確定當(dāng)事人在現(xiàn)場(chǎng)的活動(dòng)情況?，F(xiàn)場(chǎng)痕跡勘查：包括人體痕跡、衣物痕跡、交通工具痕跡等。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)痕跡勘查，可以借助公安機(jī)關(guān)的人才。技術(shù)優(yōu)勢(shì)，為確定案件的性

8、質(zhì)提供強(qiáng)有力的支持。二　人身險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)**理賠調(diào)查4、事故原因：（1）死亡原因的調(diào)查：調(diào)查診治記錄了解被保險(xiǎn)人的死亡過(guò)程，幫助分析死亡的原因和性質(zhì)。猝死、自殺、他殺和意外死亡－必須到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查勘，了解死亡發(fā)生的經(jīng)過(guò)，必要情況可以通過(guò)交通部門、行偵部門等相關(guān)部門進(jìn)行了解。（2）殘疾原因調(diào)查：身體器官、組織永久性的缺失去。身體器官功能永久喪失。（3）疾病原因調(diào)查：調(diào)查目的：調(diào)查被保險(xiǎn)人所患疾病的診療過(guò)程的真實(shí)性和合理