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1、藥理學主講教師：李晶pharmacology主講單位：吉林大學基礎醫(yī)學院藥理教研室共計：48學時第四十七講吉林大學遠程教育藥理學之血栓的藥物治療第四節(jié)血栓的藥物治療一、概述在生理情況下，血液中存在著凝血與抗凝血、纖溶和抗纖溶的兩對相互矛盾的系統(tǒng)，二者相互制約平衡，以保證血液在血管內(nèi)正常流動，一旦平衡被打破，則出現(xiàn)血栓或出血現(xiàn)象。藥理學之血栓的藥物治療血液凝固的主要因子Ⅰ纖維蛋白原ⅩStuart-Prower因子Ⅱ凝血酶原Ⅺ血漿凝血活酶前體Ⅲ組織因子ⅫHageman因子ⅣCa2+ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子Ⅴ易變因子PK前激肽釋放酶Ⅶ穩(wěn)定因子HMWK高分子量激肽
2、原Ⅷ抗血友病球蛋白Ⅸ血漿凝血活酶成分內(nèi)源性凝血系統(tǒng)ⅧⅨⅨaⅪⅪaHMWKⅫHMWKⅫaHMWKPKKaⅧa+PL+Ca2+Ca2+Ⅴa+PL+Ca2+Ⅰ’ⅩⅢⅩⅩaⅡaⅡⅠⅠ’’ⅩⅢa(可溶性)(難溶性)ⅩⅩaⅡaⅡⅠ’Ⅰ’’ⅩⅢa(可溶性)(難溶性)ⅩⅢⅤa+PL+Ca2+Ⅰ外源性凝血途徑ⅦⅢKaCa2+PLⅦaCa2+Ⅻa藥理學之血栓的藥物治療血栓的形成與種類①動脈血栓多發(fā)生在受損的內(nèi)皮表面或動脈粥樣硬化的斑塊上。②靜脈血栓多發(fā)生在未受損傷的血管內(nèi)膜，特別是血流緩慢處，如下肢深部靜脈瓣囊處。纖溶酶原纖溶酶凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物與纖
3、維蛋白結(jié)合的纖溶酶原纖維蛋白降解產(chǎn)物t-PA鏈激酶-纖溶酶原復合物KaⅫa尿激酶氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸(+)(+)(+)(+)(+)(-)(+)纖維蛋白溶解系統(tǒng)和激活因子及藥物作用部位藥理學之血栓的藥物治療二、常用藥物（一）抗凝血藥抗凝血藥通過影響凝血因子，降低機體的凝血功能，起到預防血栓形成和防止血栓擴大發(fā)展的作用。主要藥物有肝素、香豆素類。肝素起效快、體內(nèi)體外都抗凝；香豆素類起效慢，維持時間長，僅在體內(nèi)有效，上述藥物臨床常用于靜脈血栓栓塞性疾病的防治。藥理學之血栓的藥物治療注射用抗凝血藥——肝素[體內(nèi)過程]肝素是高極性大分子物質(zhì)，不易透過生物膜，口服無
4、效，臨床一般采用靜脈注射或靜脈滴注，靜脈注射后均勻分布于血漿和血細胞，經(jīng)肝代謝，幾乎全部以代謝物形式經(jīng)腎排出。常規(guī)治療量下t1/2為1----1.5小時。t1/2可因劑量增加而延長。藥理學之血栓的藥物治療[藥理作用]1.抗凝作用肝素在體內(nèi)、體外均有抗凝作用，靜脈注射10分鐘內(nèi)可明顯延長血液凝固時間、凝血酶時間和凝血酶原時間，持續(xù)3---4小時。肝素的抗凝作用是通過抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)發(fā)揮作用的。血漿中的抗凝血酶Ⅲ可與激活的凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Xa、Ⅺa、Ka、纖溶酶等結(jié)合，并抑制這些凝血因子的功能。肝素與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合后，使抗凝血酶Ⅲ構(gòu)象發(fā)生變化，加
5、速滅活凝血因子的速度達1000倍左右。2.降血脂3.抗炎藥理學之血栓的藥物治療[臨床應用]1．主要用于防治靜脈栓塞和肺栓塞，周圍動脈血栓栓塞。2.用于心肌梗死急性期，不穩(wěn)定型心絞痛，或冠狀動脈旁路手術，經(jīng)皮冠狀動脈成型手術(PTCA)術后，預防血栓造成的栓塞。3．用于各種原因引起的彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)早期，防止凝血因子的消耗引起繼發(fā)性出血。4．心導管檢查、體外循環(huán)、血液透析等過程均需用肝素抗凝。藥理學之血栓的藥物治療[用法]使用肝素時一般先用負荷量，再用維持量。成人5000—10000單位，每4—6小時一次，或5000單位為負荷量，再用10000
6、—20000單位持續(xù)靜脈滴注24小時。藥理學之血栓的藥物治療[不良反應]主要的不良反應是易致自發(fā)性出血，表現(xiàn)為黏膜出血、關節(jié)腔積血和傷口出血。如嚴重出血可用特殊解毒劑——硫酸魚精蛋白靜脈注射，魚精蛋白因其具強堿性可滅活肝素，一般1.0mg的魚精蛋白可滅活100u肝素。偶有過敏反應，如哮喘、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、蕁麻疹等。也可引起脫發(fā)和短暫的可逆性禿頭癥，長期應用易致骨質(zhì)疏松和骨折，并有短暫血小板減少癥。藥理學之血栓的藥物治療[禁忌證]對肝素過敏、有出血傾向、血友病、血小板功能不全和血小板減少、紫癜、嚴重高血壓、細菌性心內(nèi)膜炎、肝腎功能不全、潰瘍病、顱內(nèi)出血、活動
7、性肺結(jié)核、孕婦、先兆流產(chǎn)及產(chǎn)后、內(nèi)臟腫瘤、外傷及術后等。藥理學之血栓的藥物治療低分子量肝素（lowmolecularweightheparin,LMWH）低分子量肝素選擇性滅活凝血因子Xa的活性，而對凝血酶及其他凝血因子影響較小，對血小板的影響也比肝素小，因而保持了肝素的抗凝作用卻減少了出血的危險。常用的制劑有依諾肝素(enoxaparin)、替地肝素(tedelparin)等。藥理學之血栓的藥物治療口服抗凝血藥——香豆素類香豆素類為口服抗凝血藥，本類藥物均具有4-羥基香豆素的基本結(jié)構(gòu)。藥物有華法林(warfarin，芐丙酮香豆素)、雙香豆素(dico
8、umarol)、醋硝香豆素(acenocoumarol，新抗凝)。藥理學之血栓的藥物治療[體內(nèi)
