肌松監(jiān)測肌松藥規(guī)范徐世元

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1、南方醫(yī)科大學(xué)(第一軍醫(yī)大學(xué))珠江醫(yī)院麻醉科徐世元肌松藥的規(guī)范應(yīng)用與拮抗及監(jiān)測人們都這么說!現(xiàn)在的麻醉好上多了！在運(yùn)動神經(jīng)終板制造的矛盾神經(jīng)-肌肉“傳導(dǎo)--阻滯--傳導(dǎo)”殘余肌松作用是麻醉恢復(fù)期的殺手!Tiret(法國）20萬例全麻病人中，麻醉死亡65例。半數(shù)的麻醉死亡是因殘余肌松呼吸抑制。Lunn(英國）11例全麻后呼吸抑制6例與殘余肌松作用有關(guān)。Australia近20年麻醉死亡的主要原因之－是殘余肌松作用拮抗不全Canada5%-10%Denmark5%-10%France33%-42%VecuroniumAtracuriumNoreve

2、rsal,Nomonitor肌松藥殘余作用最近Nagui等分析1979年至2005年共24組資料、3375例病人。術(shù)中應(yīng)用肌松監(jiān)測823例，24.4%；應(yīng)用神經(jīng)刺激器543例。其它分析結(jié)果如下參考文獻(xiàn)：NaguibM,KopmanAF,EnsorJE.NeuromuscularmonitoringAndpostperativeresidualcurarization:ameta-analysis.BrJAnaesthesia,2007,98(3):302-316.在肌松監(jiān)測下新斯的明拮抗后殘余肌松作用長效肌松藥TOF比值<0.74%—60%<

3、0.953%—93%中效肌松藥TOF比值<0.70%—45%<0.912%—95%肌松監(jiān)測未減少肌松殘余作用發(fā)生率（對傳統(tǒng)觀念的否定）臨床估評法較肌松監(jiān)測法肌松殘余作用發(fā)生率高神經(jīng)刺激器法肌松殘余作用發(fā)生率較上述兩種方法發(fā)生率低結(jié)論臨床麻醉肌松藥規(guī)范應(yīng)用的重要性!一、肌松藥的臨床應(yīng)用劑量問題一：在全麻誘導(dǎo)或維持時(shí)不論病人體重與其ED95，只大約應(yīng)用多少劑量。此種用法在無肌松監(jiān)測條件下，難以估測大致肌松程度，因而不能依據(jù)手術(shù)需要合理調(diào)控肌松藥用量●與其他全麻藥甚至局麻藥、鎮(zhèn)痛藥比較，僅肌松藥可按體重與ED95調(diào)控所需肌松程度，即使無肌松監(jiān)測條件

4、，個(gè)體差異大，亦能作出大體判斷●無論全麻誘導(dǎo)或維持，均應(yīng)按體重—ED95計(jì)算肌松藥用量※全麻誘導(dǎo)、氣管插管、肌松藥用量為2～3個(gè)ED95/公斤體重；維持用量為在該肌松藥阻滯效應(yīng)持續(xù)至臨床作用時(shí)間時(shí)追加1～1.5個(gè)ED95/kg?！S持用量持續(xù)靜脈注射為1～1.5個(gè)ED95/kg/hTCI維庫溴銨0.5μg/ml羅庫溴銨2.0μg/mlTCI的不足此給藥方法均可滿足一般手術(shù)的肌松程度要求，包括無特殊要求的胸、腹部手術(shù)問題二：①用量不足(懼怕過量或手術(shù)結(jié)束拮抗麻煩)②淺全麻大劑量肌松藥忽略傷害性刺激反應(yīng)※標(biāo)準(zhǔn)化劑量二、肌松藥的臨床作用時(shí)間大部分麻

5、醉學(xué)專業(yè)出版的專著所闡述的肌松藥作用時(shí)間包括兩個(gè)基本概念：概念一：臨床作用時(shí)間系指靜注肌松藥起效后至TOF（四次成串）監(jiān)測中T1（TOF中的第一個(gè)顫搐反應(yīng)高度）達(dá)到25%以前的時(shí)間均為2×ED95/kg的臨床作用時(shí)間概念二：單純肌松藥的臨床作用時(shí)間長效肌松藥約為45～55分鐘中效肌松藥約為28～35分鐘短效肌松約為10～20分鐘超短效10分鐘以內(nèi)臨床問題麻醉中基本不可能單獨(dú)使用肌松藥，必須與靜脈或吸入全麻藥聯(lián)合應(yīng)用，其臨床作用時(shí)間必定不同程度延長，而臨床麻醉中卻易忽視，并由此導(dǎo)致肌松藥應(yīng)用不合理，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)引起臨床重視。其原由之一系出

6、版的專著絕大部分所論及的均為單一肌松藥的臨床作用時(shí)間2×ED95/kg全憑靜脈全麻中臨床作用應(yīng)用時(shí)間長時(shí)效肌松藥70分鐘中效肌松藥50分鐘短效肌松藥25～30分鐘2×ED95/kg吸入全麻中臨床作用應(yīng)用時(shí)間長時(shí)效肌松藥為110分鐘中效肌松藥60～70分鐘短效肌松藥30～40分鐘三、判斷肌松程度所存在的誤區(qū)臨床問題將病人是否存在或出現(xiàn)自主呼吸作為加大或追加肌松藥的指標(biāo)，容易使此類藥物應(yīng)用量過大，尤其存在肝、腎功能不全者。臨床常見的胸腹部手術(shù)所需肌松程度維持TOF中T1為10%左右，此指標(biāo)取自于尺神經(jīng)-拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng)臨床問題膈神經(jīng)-膈肌對肌松藥

7、的敏感性雖存在個(gè)體、藥物種類的差異，但顯著甚至成倍弱于尺神經(jīng)-拇內(nèi)收肌因而當(dāng)胸腹部肌松已滿足外科手術(shù)要求，膈肌松弛程度卻明顯不如胸腹部肌肉，或者并未松弛，麻醉淺或手術(shù)時(shí)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)均導(dǎo)致膈肌收縮，形成自主呼吸病例分析一★此病例肌松藥給藥方法存在什么問題？★新斯的明拮抗時(shí)機(jī)與用藥劑量是否正確？四、肝、腎功能不全者肌松藥的應(yīng)用腎功能不全患者阿曲庫銨、順式阿曲庫銨中、短效非去極化肌松藥或琥珀膽堿維庫溴銨羅庫溴銨◆特點(diǎn)腎功能不全患者維庫溴銨累積指數(shù)(cumulativeindex)為1.3腎功能正常者為1.06相應(yīng)恢復(fù)指數(shù)18.5與12.5。影響的

8、大致范圍為30％左右。對羅庫溴銨藥效動力學(xué)的影響則無維庫溴銨如此之大，甚至有報(bào)道認(rèn)為基本無影響肝功能不全※肌松藥不能代償性從腎臟代謝與排除，因而其作用時(shí)效延長非常顯