CRT起搏電極置入技術(shù)

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1、全國疑難心律失常專題會議資料匯編·41·CRT起搏電極置入技術(shù)王景峰中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科(廣東廣州510120)1操作過程1．1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前簽署知情同意書。術(shù)者應(yīng)巡視患者，仔細(xì)體格檢查，評估心功能及全身狀態(tài)，是否耐受手術(shù)，患者應(yīng)能平臥2．4小時。術(shù)前酌情給予改善心功能、抗心律失常、鎮(zhèn)靜等藥物治療，調(diào)整水電解質(zhì)平衡。向患者介紹手術(shù)概況，使患者盡可能保持好的心理狀態(tài)和心功能狀態(tài)。此外，需確認(rèn)碘過敏試驗(yàn)結(jié)果呈陰性。1．2術(shù)中準(zhǔn)備患者呈仰臥位，建立體表12導(dǎo)心電示波、呼吸、血壓、氧飽和度監(jiān)測并建立靜脈通道。此后按普通起搏器常規(guī)操作完成手術(shù)視野

2、(通常為左胸)的消毒、鋪巾。1．3完成靜脈穿刺途徑1％利多卡因局麻下行左鎖骨下靜脈穿刺、左頭靜脈分離后直視穿刺或左腋靜脈穿刺，插入導(dǎo)引鋼絲并透視確認(rèn)導(dǎo)絲遠(yuǎn)段己達(dá)下腔靜脈。上述過程失敗可酌情改行右側(cè)鎖骨下靜脈、頭靜脈入路，仍然失敗可改行頸內(nèi)靜脈穿刺，最后改行房問隔穿刺。1．4左心室電極導(dǎo)線的置入1．4．1左心室電極導(dǎo)線的置入途徑目前最常用的方法是經(jīng)冠狀靜脈竇將左心室電極導(dǎo)線置入至靶靜脈，成功率達(dá)90％以上。如果上述方法失敗，可酌情考慮以下兩種方法：一是借助胸腔鏡將左心室電極縫合在左心室心外膜上，但此操作創(chuàng)傷大，需外科醫(yī)師幫助；二是行房間隔穿刺

3、，將左心室螺旋電極導(dǎo)線主動固定在左心室內(nèi)膜，此操作風(fēng)險較高，涉及術(shù)后抗凝等一系列問題，一般不建議使用。1．4．2經(jīng)冠狀靜脈竇置人左心室電極導(dǎo)線冠狀靜脈竇(CS)插管CS插管是指將特殊設(shè)計的CS長鞘送入CS，此操作是成功置入CRT的關(guān)鍵步驟。CS插管的方法目前常用的是用專門CS電生理標(biāo)測導(dǎo)管作為導(dǎo)引先送入CS，然后將CS長鞘推送人CS。如有中空的CS電生理標(biāo)測導(dǎo)管可直接造影顯示是否已進(jìn)入CS。操作導(dǎo)管可在左前斜、右前斜位透視和／或心腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下進(jìn)行，以尋找冠狀竇開口。有時Cs開I=1定位較困難，應(yīng)使導(dǎo)管尖端指向右房中部、偏后、偏內(nèi)反復(fù)試探

4、。成功跡象是：①導(dǎo)管突然從右下呈伸直狀“彈”向左上方，側(cè)位可見從前下方突向后上方。②導(dǎo)管呈均勻的大幅上下擺動，與右心室內(nèi)電極導(dǎo)線的左右擺動不同。③導(dǎo)管頭端伸直段出現(xiàn)彎拐的地方與通常的冠狀動脈開口部吻合。④反復(fù)操縱導(dǎo)管不會使之進(jìn)入肺動脈，而是抵彎導(dǎo)管的右心房段。⑤經(jīng)此導(dǎo)管引出明顯的A波群，經(jīng)激動順序標(biāo)測證實(shí)為左房的A波。冠狀靜脈竇造影檢查并確認(rèn)造影系統(tǒng)完好。在CS插管成功后移出標(biāo)測導(dǎo)管，將靜脈造影球囊系統(tǒng)插入cs長鞘并超出少許，用肝素鹽水對造影導(dǎo)管排氣、沖洗后，推注稀釋造影劑3ml“冒煙”，確認(rèn)長鞘和造影導(dǎo)管不在夾層、心包腔或其他異常結(jié)構(gòu)內(nèi)。

5、根據(jù)“冒煙”和充脹球囊的位置調(diào)整長鞘和造影導(dǎo)管的深度，在確保造影劑快速推注期間長鞘不會脫出冠狀竇和造影劑不會大量從充脹球囊周圍泄漏的前提下，盡量回撤球囊以便增加顯示心臟靜脈的機(jī)率。此外，為防球囊充氣時破裂，應(yīng)確保球囊離開長鞘開口至少2into。啟動數(shù)字?jǐn)z影后快速充盈球囊，確認(rèn)球囊“亮泡”出現(xiàn)且位置正確后快速經(jīng)端孔注入稀釋造影劑7lnl左右，確認(rèn)冠狀靜脈竇和心臟靜脈逆行顯影，球囊下游心臟靜脈顯影后回抽球囊內(nèi)氣體并停止攝影，整個造影過程不超過10秒鐘。回放造影過程分析造影效果，選擇可用于置入左心室起搏電極導(dǎo)線的靶血管(左心室側(cè)后靜脈或外側(cè)靜脈或

6、術(shù)前超聲提示延遲激動區(qū)域?qū)?yīng)的心臟靜脈)。一般選擇左前斜45。，正位和右前斜30。重復(fù)造影，滿意后撤除球囊造影導(dǎo)管。選擇合適的左心室電極導(dǎo)線應(yīng)選擇粗細(xì)、彎度、硬度與靶血管匹配的左心室電極導(dǎo)線。導(dǎo)線過粗難于置入靶靜脈末梢，導(dǎo)致起搏閾值偏高和容易脫位；導(dǎo)線過細(xì)在靜脈內(nèi)不易固定，插入過深易引發(fā)膈肌跳動。現(xiàn)已廣泛應(yīng)用帶OTW系統(tǒng)的左心室電極導(dǎo)線，以便借助PTCA導(dǎo)絲先行進(jìn)入靶靜脈，為起搏電極導(dǎo)線深入靶血管段建立“滑行軌道”，增加電極導(dǎo)線置入成功率。定位左心室電極導(dǎo)線將左心室電極導(dǎo)線經(jīng)長鞘插入至CS內(nèi)，參照分屏顯示的造影結(jié)果，反復(fù)操縱電極導(dǎo)線使尖端進(jìn)

7、入靶靜脈。遇到困難時借助塑形起搏導(dǎo)線導(dǎo)絲或PTCA導(dǎo)絲引導(dǎo)定位。起搏導(dǎo)線進(jìn)入靶靜脈后盡量推送至上游末梢。按常規(guī)方法行左心室J靼／雙極起搏閾值、阻抗和感知性能測試，各項(xiàng)參數(shù)滿意且10V起搏不引起膈肌跳動視為定位成功。否則進(jìn)退、旋轉(zhuǎn)電極導(dǎo)線或另選靶靜脈重新測試。最理想的靶靜脈為側(cè)靜脈、側(cè)后靜脈或后靜脈，心大靜脈作為次選，心中靜脈不是理想的選擇。1．5定位右房／右心室電極導(dǎo)線保護(hù)冠狀竇長鞘不移動的前提下，按DDD起搏的常規(guī)方法完成右心耳、右心室心尖部電極導(dǎo)線或右心室間隔部電極導(dǎo)線的定位及測試，滿意后結(jié)扎固定。永久性房顫患者可省去右心房電極導(dǎo)線置人

8、，相應(yīng)將CRT的心房導(dǎo)線接孔封堵，并將三腔起搏器程控為雙心室VVl模式。此外，左心室電極定位失敗的患者，可以嘗試右心室流出道+右心室心尖部雙部位起搏。在拔除左心室電極導(dǎo)線后借助交