慢性心力衰竭的診斷治療新進(jìn)展

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1、慢性心力衰竭的診斷治療新進(jìn)展寧縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科李安明2008年2月一、概述慢性心衰（CHF）是一種以呼吸困難、無力、和液體潴留為主要表現(xiàn)的復(fù)雜的臨床綜合征。它是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等），激活神經(jīng)內(nèi)分泌，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。一、概述心力衰竭為各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。我國心衰患病率為0.9%，按計算約有400萬心衰患者，其中男性為0.7%，女性為1.0%，女性高于男性（P<0.05）心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、

2、猝死（13%）。二、觀念的轉(zhuǎn)變過去認(rèn)為慢性心力衰竭（CHF）是不治之癥，因為以往治療心力衰竭的藥物僅僅能夠暫時改善癥狀，不能延長生存率。神經(jīng)內(nèi)分泌激素和心肌重構(gòu)之間的惡性循環(huán)才是心力衰竭患者不斷進(jìn)展的關(guān)鍵所在。治療措施已從短期、血液動力學(xué)/藥理學(xué)的模式轉(zhuǎn)變?yōu)楦L期的修復(fù)性的策略，目的是有力地改變衰竭心臟的生物學(xué)特性。二、觀念的轉(zhuǎn)變心衰的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率。隨著心衰發(fā)病機制和治療理念的更新，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活已成為治療心力衰竭的關(guān)鍵。NYHA(紐約心臟病協(xié)會

3、)心功能分級Ⅰ級，日常活動無心衰癥狀；Ⅱ級，日常活動出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）；Ⅲ級，低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致。新指南分4個階段A階段：有發(fā)生心衰的高危因素，但無結(jié)構(gòu)或功能異常，無心衰癥狀和體征；B階段：有器質(zhì)性心臟病，但無心衰癥狀；C階段：有器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀；D階段：需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰；心力衰竭各階段和防治措施一.階段A“前心衰階段”（Pre-HeartFailure）包括心衰的高發(fā)危險人群（高血壓病、冠心病、糖尿病肥胖、代謝綜合征等），無心臟的結(jié)構(gòu)

4、或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征?？梢灶A(yù)防的，積極治療原發(fā)?。喝缈刂蒲獕?、血糖、血脂，戒煙限酒，有規(guī)律的運動，控制代謝綜合征及多重危險因素。可應(yīng)用ACEI、ARB。心力衰竭各階段和防治措施二．階段B“前臨床心衰階段”（Pre-ClinicalHeartFailure）已有結(jié)構(gòu)性心臟病（左室肥厚、瓣膜性心臟病、MI史等）。無心衰的癥狀和（或）體征。相當(dāng)于NYHA心功能Ⅰ級。積極治療，關(guān)鍵是阻斷或延緩心肌重構(gòu)：包括A階段的措施。ACEI/ARB、β受體阻滯劑用于LVEF低下的患者，冠脈血運重建術(shù)，瓣膜置換或修補術(shù)，ICD可應(yīng)用。CRT的推薦尚無證據(jù)。不用地高辛、心

5、肌營養(yǎng)藥。負(fù)性肌力的CCB有害。心力衰竭各階段和防治措施三．階段C“臨床心衰階段”（ClinicalHeartFailure）已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征；相當(dāng)于NYHAⅡ、Ⅲ級和部分Ⅳ級。治療包括階段A、B的措施，常規(guī)應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑?？杉佑玫馗咝痢⑷┕掏荏w拮抗劑、硝酸酯類可應(yīng)用于某些患者。CRT、ICD可應(yīng)用合適病例。心力衰竭各階段和防治措施四．階段D“難治性終末期心衰階段”有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，積極的內(nèi)科治療后休息時仍有癥狀，需要特殊干預(yù)。治療包括所有階段A、B、C的措施，特殊干預(yù)如：心臟移植、左室輔助

6、裝置、靜脈滴注正性肌力藥；如果腎功能不全可應(yīng)用超濾法或血液透析。心功能不全的程度判斷及療效評估1．NYHA心功能分級：可用來評價心衰治療后癥狀的變化。2．6分鐘步行試驗：安全、簡便、易行，不但能評定病人的運動耐力，而且可預(yù)測患者預(yù)后。6分鐘步行距離＜150m為重度心衰；150～450m為中重度心衰；＞450m為輕度心衰。6分鐘步行距離＜300m,提示預(yù)后不良。可作為評估運動耐力的客觀指標(biāo)，或評價藥物治療效果。避免使用的藥物下列藥物可加重心衰癥狀，應(yīng)盡量避免使用：①非甾體類抗炎藥和COX－2抑制劑②皮質(zhì)激素。③Ⅰ類抗心律失常藥物。④大多數(shù)CCB。⑤“心肌營養(yǎng)”藥，包括

7、輔酶Q10、牛磺酸、抗氧化劑、激素(生長激素、甲狀腺素)等，其療效尚不確定。選擇治療方式第一步：應(yīng)用利尿劑，最早。第二步：盡早加用ACEI或β受體阻滯劑，早用早受益。孰先孰后，并無差異，個體化選擇。第三步：聯(lián)合應(yīng)用ACEI或β受體阻滯劑，經(jīng)典常規(guī)，盡早聯(lián)合，均無須等達(dá)最大量。第四步：加地高辛或螺內(nèi)酯。第五步：合用地高辛螺內(nèi)酯聯(lián)合多種藥物。推薦藥物對心衰的治療效果能夠改善預(yù)后的藥物證據(jù)充分的:各種ACEI或β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛）有一定證據(jù)的:ARB（坎地沙坦、纈沙坦）、醛固酮受體拮抗劑。有待證實的：β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾平片，其余