慢性收縮性心力衰竭診斷及治療的新進(jìn)展

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1、慢性收縮性心力衰竭診斷及治療的新進(jìn)展天門(mén)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科陳禮學(xué)2007年11月1[概論]一、心力衰竭（HF）是一種復(fù)雜/嚴(yán)重的臨床癥狀群：1、HF發(fā)病率/患病率隨著年齡的增加而成倍增加；2、HF嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和生存率；HF的死亡率是同齡普通人群的4-8倍；5年存活率與惡性腫瘤相仿；我國(guó)50家醫(yī)院住院調(diào)查材料：HF住院率占同期心血管病20%，死亡率占40%，說(shuō)明預(yù)后嚴(yán)重；3、HF診療支出負(fù)擔(dān)嚴(yán)重：發(fā)達(dá)國(guó)家HF診療費(fèi)用占衛(wèi)生支出總經(jīng)費(fèi)1-2%，住院費(fèi)用是腫瘤2倍，所以HF防治是近年關(guān)注/研究熱點(diǎn)。2[概論]二、HF定義：由于任何原

2、因的初始心肌損傷（MI、血液動(dòng)力負(fù)荷過(guò)量、炎癥）引起心肌結(jié)構(gòu)/功能異常導(dǎo)致心臟泵血量不足組織代謝需要的病理生理狀態(tài)。3[概論]三、HF診治的新概念：1、HF發(fā)生機(jī)制改變：舊機(jī)制：血流動(dòng)力學(xué)異常新機(jī)制：神經(jīng)激素-細(xì)胞因子系統(tǒng)長(zhǎng)期/慢性激活促進(jìn)心室重塑；心室重塑導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能、表型變化；心室重塑變化包括：心肌細(xì)胞肥大凋亡；胚胎基因、蛋白質(zhì)再表達(dá)；心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化；心室重塑后臨床表現(xiàn)：心肌質(zhì)量↑心室容量↑心室形狀改變（球形）4[概論]三、HF診治的新概念：2、HF治療概念改變：舊：短期的血液動(dòng)力學(xué)/藥物學(xué)措施；新：長(zhǎng)期的修

3、復(fù)性策略，目的改變HF心臟的生物學(xué)性質(zhì)。5[概論]三、HF診治的新概念：3、HF治療措施改變；舊（傳統(tǒng)）：常規(guī)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。新的標(biāo)準(zhǔn)治療（新的常規(guī)治療）：（1）神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑ACEIβ-受體阻滯劑（β-A）（2）加/不加利尿劑，重度者加醛固酮拮抗劑，（3）癥狀不能控制者加強(qiáng)心劑（Digoxine）總之：ACEI：±利尿劑（重者+醛固酮受體拮抗劑）β-A：±地高辛6[概論]三、HF診治的新概念：3、HF治療措施改變；說(shuō)明（1）地高辛從首選→輔助用藥；地高辛不能降低病死率，僅改善癥狀；不主張?jiān)缙趹?yīng)用；NYHA心功能Ⅰ級(jí)不用

4、地高辛；（2）利尿劑：治療HF必不可少；保證ACEI、β-A作用及減少不良反應(yīng)；NYHA心功Ⅰ級(jí)無(wú)體液潴留不用；（3）單純血管擴(kuò)張劑已排除治HF之外，因激活神經(jīng)內(nèi)分泌，使HF惡化，增加死亡率。7[HF預(yù)防]△"三防"一、防止初始心肌損害1、四高一抽高血壓、高血脂、高血糖、高體重、抽煙2、冠心病一、二級(jí)預(yù)防（HOPE）3、風(fēng)心、心肌炎/病預(yù)防二、防止心肌進(jìn)一步損害ACS：三抗（抗凝、抗缺血、抗脂）AMI后，ACEI（沙坦）、β-A三、防止心肌損傷后惡化已有HF：用ACEI（沙坦）、β-A8[HF預(yù)防]△HF致死方式：一、"三分式"死亡

5、方式：1/3完全未預(yù)料猝死；1/3HF惡化基礎(chǔ)上猝死；1/3泵功能進(jìn)行性衰竭死亡二、HF猝死原因：AMI、HPE（急性肺栓塞）心室破裂9[HF治療]一、病因及誘因去除或緩解：1、瓣膜性心臟病HF任何內(nèi)科或藥物均不能消除/緩解機(jī)械性損害NYHA心功II級(jí)或以上AOS（重度）病變+暈厥、AP介入或換瓣2、改變生活方式：根據(jù)實(shí)際情況適而可止運(yùn)動(dòng)預(yù)防鏈感3、定期隨訪(fǎng)4、不推薦應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)劑或激素包括Co-Qco、Inosine、FDP生長(zhǎng)激素5、避免應(yīng)用消炎痛、Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物未經(jīng)證實(shí)對(duì)HF有益的CCB10[HF治療]二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：

6、（一）利尿劑1、有體液潴留或原先有過(guò)體液潴留的HF均應(yīng)給予利尿劑；NYHA心功能Ⅰ級(jí)一般無(wú)需給利尿劑；2、不能單一用利尿劑治HF，一般應(yīng)與ACEI、β-A合用；3、輕度體液潴留，腎功能正常HF適用氯噻嗪，顯著體液體液潴留、腎功能損害HF用呋噻米；4、利尿劑從小劑量開(kāi)始（H.CT25mg/d，呋噻米20mg/d）逐漸加量（H.CT100mg/d，呋噻米無(wú)定量）；5、體重是判斷療效和調(diào)整劑量指標(biāo)；6、利尿劑用量要恰當(dāng)；11[HF治療]二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：（一）利尿劑7、用利尿劑過(guò)程中，出現(xiàn)LBP氮質(zhì)血癥時(shí)，已無(wú)體液潴留，可能是利尿劑

7、過(guò)量，血容量不足，需減少利尿劑用量，如有體液潴留LBP，氮質(zhì)血癥，可能是HF惡化，終未器官灌注不足，需繼續(xù)利尿+多巴胺/多巴酚丁胺；8、出現(xiàn)利尿劑抵抗（HF惡化）時(shí)，可用（1）靜脈用lasix（1-5mg/min）（2）2或2種以上利尿劑合用；（3）加小劑量多巴胺/多巴酚丁胺（增加腎血流量）12[HF治療]二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：（二）ACE-I1、全部收縮性HF患者必須用ACEI，包括無(wú)癥狀性HF，LVEF<45%者，除非有禁忌證或不耐受。2、ACEI療效在數(shù)周--數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見(jiàn)改善，仍可降低疾病進(jìn)展危險(xiǎn)。3、ACE-

8、I不良反應(yīng)可能早期發(fā)生，但不妨礙長(zhǎng)期應(yīng)用。ACE-I不良反應(yīng)：（1）與AngII抑制有關(guān)：LBP腎功能惡化、高血鉀（2）與激肽積聚有關(guān)：咳嗽、血管性水腫4、ACE-I需無(wú)限期、終生應(yīng)用，其劑量：從極小劑量開(kāi)始，能耐受時(shí)3-7d劑量加倍