入臺(tái)證申請(qǐng)表

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1、收件號(hào)：大陸地區(qū)人民來臺(tái)從事個(gè)人旅遊申請(qǐng)書年月日一、最近2年內(nèi)所拍攝、直4.5公分且橫3.5公分、脫帽、未戴有色眼鏡、五官清晰、不遮蓋，足資辦識(shí)人貌，人像自頭頂至下顎之長(zhǎng)度不得小於3.2公分及超過3.6公分，白色背景之正面半身薄光面紙彩色照片，且不得修改或使用合成照片。二、照片背面請(qǐng)書寫姓名、出生日期。請(qǐng)黏貼效期尚餘6個(gè)月以上之大陸居民往來臺(tái)灣通行證影本(大陸居民身分證及通行進(jìn)簽注頁影本請(qǐng)黏貼於背面)文併大陸組團(tuán)社名稱申請(qǐng)人設(shè)籍區(qū)域廣州市北京市上海市申請(qǐng)人資料中文姓名(請(qǐng)用正體字)出生日期年(西元)月日居民身分證號(hào)出生地省縣(市)(市)學(xué)歷性別男女共計(jì)人申請(qǐng)資格滿20歲且

2、有相當(dāng)新臺(tái)幣20萬元以上存款(1)滿18歲以上在學(xué)學(xué)生(4)滿20歲且有大陸地區(qū)銀行核發(fā)之金卡證明(2)(1)(2)(3)之隨行直系血親及配偶(5)滿20歲且有工資所得相當(dāng)新臺(tái)幣50萬元以上(3)現(xiàn)職是否為臺(tái)灣人民之配偶是否聯(lián)絡(luò)電話大陸居住地址隨同親屬人數(shù)人(應(yīng)檢附隨同親屬名冊(cè))領(lǐng)證地點(diǎn)臺(tái)北市服務(wù)站臺(tái)中市第一服務(wù)站臺(tái)中市第二服務(wù)站高雄市第一服務(wù)站高雄市第二服務(wù)站花蓮縣服務(wù)站臺(tái)東縣服務(wù)站金門縣服務(wù)站連江縣服務(wù)站澎湖縣服務(wù)站申報(bào)事項(xiàng)一、依臺(tái)灣地區(qū)與大陸地區(qū)人民關(guān)係條例第七十七條規(guī)定，大陸地區(qū)人民在臺(tái)灣地區(qū)以外之地區(qū)，犯內(nèi)亂罪、外患罪，經(jīng)許可進(jìn)入臺(tái)灣地區(qū)，而於申請(qǐng)時(shí)據(jù)實(shí)申報(bào)者，

3、免予追訴處罰。二、申請(qǐng)人現(xiàn)任或曾任大陸地區(qū)行政、軍事、黨務(wù)或統(tǒng)戰(zhàn)單位專職人員，另具有人大代表、政協(xié)委員或臺(tái)辦身分者，請(qǐng)於本欄據(jù)實(shí)詳述。如未據(jù)實(shí)填寫，經(jīng)查獲或遭人檢舉者，視為隱匿身分或虛偽申報(bào)，應(yīng)負(fù)法律責(zé)任。申請(qǐng)人曾任大陸地區(qū)行政、軍事、黨務(wù)或統(tǒng)戰(zhàn)機(jī)構(gòu)職務(wù)，曾任職於。申請(qǐng)人現(xiàn)任大陸地區(qū)行政、軍事、黨務(wù)或統(tǒng)戰(zhàn)機(jī)構(gòu)職務(wù)，現(xiàn)任職於。條碼編號(hào)請(qǐng)勿污損大陸居民身分證正面影本黏貼處大陸居民身分證反面影本黏貼處大陸居民往來臺(tái)灣通行證簽注頁黏貼處以上所填內(nèi)容，俱屬事實(shí)，如有捏造或虛假情事，願(yuàn)負(fù)法律責(zé)任。申請(qǐng)人：(簽章)代申請(qǐng)人：(簽章)入出國及移民署審核欄代辦旅行社大陸地區(qū)人民申請(qǐng)來臺(tái)從事

4、個(gè)人旅遊行程表申請(qǐng)日期：年月日行程：天夜旅程日期：年月日至年月日止日期行程連絡(luò)人電話/地址備註大陸地區(qū)人民緊急聯(lián)絡(luò)人資料緊急聯(lián)絡(luò)人姓名：(請(qǐng)親自簽名)性別：電話：手機(jī)：地址：與申請(qǐng)人之關(guān)係：協(xié)助事項(xiàng)：一、我確認(rèn)申請(qǐng)人之身分無虛偽不實(shí)情事。二、我願(yuàn)意當(dāng)申請(qǐng)人在臺(tái)遇突發(fā)事故時(shí)，作為緊急聯(lián)絡(luò)人，協(xié)助處理後續(xù)相關(guān)事宜。三、我願(yuàn)意當(dāng)申請(qǐng)人在臺(tái)發(fā)生逾期滯留情事，配合相關(guān)機(jī)關(guān)聯(lián)繫有關(guān)協(xié)尋事宜。四、如申請(qǐng)人在臺(tái)逾期不歸，我同意3年內(nèi)不得申請(qǐng)赴臺(tái)活動(dòng)。大陸居民身分證正面影本黏貼處大陸居民身分證背面影本黏貼處全戶戶口簿黏貼處大陸地區(qū)隨同親屬名冊(cè)申請(qǐng)人資料姓名出生年月日年(西元)月日性別□男□

5、女居民身分證號(hào)隨同親屬資料姓名出生年月日年(西元)月日性別□男□女居民身分證號(hào)與申請(qǐng)人關(guān)係姓名出生年月日年(西元)月日性別□男□女居民身分證號(hào)與申請(qǐng)人關(guān)係姓名出生年月日年(西元)月日性別□男□女居民身分證號(hào)與申請(qǐng)人關(guān)係姓名出生年月日年(西元)月日性別□男□女居民身分證號(hào)與申請(qǐng)人關(guān)係